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Insufficienza venosa cronica cerebrospinale e liquido cerebrospinale


L’insufficienza venosa cronica cerebrospinale ( CCSVI ) è una teoria che ha tentato di collegare l’ostruzione del flusso venoso dal sistema nervoso centrale con anomalie neurologiche come la sclerosi multipla.

La malattia venosa è stata identificata mediante venografia e trattata con angioplastica, portando a un miglioramento sintomatico riferito dal paziente.

Questo tipo di fondamentale cambiamento di approccio per la sclerosi multipla si è rivelato destabilizzante per molti e alcuni neurologi hanno richiesto prove scientifiche adeguate.

Ciò ha portato ad ulteriori studi in gran parte centrati sulla diagnosi non-invasiva della CCSVI e sull'inconsistenza della ecografia Doppler nell'identificazione della CCSVI in pazienti con sclerosi multipla.
Il profondo convincimento nel pensiero corrente riguardo alla base autoimmune della sclerosi multipla ha portato i ricercatori a concludere che, se un test di imaging non-invasivo non è in grado di diagnosticare la CCSVI, allora la CCSVI non esiste.

Secondo alcuni pareri, queste conclusioni circa l'imaging invasivo avrebbero dovuto portare a ulteriori studi e non alla condanna di una intera teoria. Invece, questo è esattamente quello che è successo, e l'effetto è stato quello di smorzare in modo significativo l'entusiasmo che circonda la CCSVI.

L’insufficienza venosa cerebrospinale cronica ha preso avvio da una osservazione fatta da Zamboni et al ( J Vasc Surg 2009 ) riguardo all’ostruzione del deflusso venoso nei pazienti con sclerosi multipla.
Sulla base di tale osservazione, sono stati utilizzati angioplastica e posizionamento di stent per il trattamento, portando a un miglioramento sintomatico.

La serie iniziale di casi che ha definito il potenziale beneficio clinico del trattamento endovascolare per i pazienti con sclerosi multipla non è riuscita a raggiungere il livello di evidenza necessario per giustificare l'entusiasmo per la CCSVI, ma ha chiaramente rappresentato la possibilità che esista qualcosa precedentemente non-riconosciuto.

Ora che è passato del tempo dai primi report di Zamboni et al, la speranza iniziale relativa alla CCSVI come spiegazione per la sclerosi multipla e al trattamento endovascolare come cura per la sclerosi multipla si è ridotta.
Tuttavia, la curiosità degli specialisti vascolari è rimasta intatta, dal momento che resta da capire se si tratta di una nuova condizione vascolare che ha una propria serie di sintomi clinici associati e un possibile collegamento con la malattia neurologica.

La prima domanda a cui si deve rispondere riguarda la definizione di CCSVI. Non si può discutere di trattare una condizione, se tale condizione non è ancora stata definita come disturbo distinto.
Diaconu et al ( Mult Scler 2011 ) hanno iniziato a rispondere a questa domanda nel 2011. Lo studio, che ha esaminato le vene di 13 pazienti deceduti ( 7 con sclerosi multipla e 6 senza ) ha identificato le anomalie patologiche nelle vene dei pazienti con sclerosi multipla, tra cui strutture membranose orientate longitudinalmente e lungo la circonferenza, un singolo flap valvolare a sostituire la valvola della vena giugulare interna, e lembi valvolari ampliati e malposizionati.
Questi risultati si sono verificati più spesso nei pazienti con sclerosi multipla rispetto a quelli senza la patologia.
È importante sottolineare che questo studio è stato il primo a definire le anomalie effettive che possono rappresentare lo spettro della malattia venosa in pazienti con CCSVI.

Le alterazioni patologiche descritte da Diaconu et al sembrano correlate con le anomalie che sono state descritte dalla venografia selettiva e dalla ecografia intravascolare, dando consistenza alla definizione di CCSVI.

Ad oggi, il trattamento endovascolare della CCSVI si è basato sul presupposto che le anomalie identificate da Diaconu et al potessero causare o contribuire ai sintomi associati alla sclerosi multipla. Tuttavia, nonostante il fatto che siano state definite alterazioni patologiche, le effettive conseguenze fisiologiche di queste anomalie valvolari non sono ancora state definite.

È importante riconoscere che una patologia del deflusso venoso da molti altri letti vascolari ha conseguenze fisiologiche che portano a conseguenze cliniche. Pertanto, non vi è alcun motivo di ritenere che le anomalie patologiche descritte in associazione con la CCSVI non abbiano conseguenze fisiologiche.
È stato necessario del tempo per definire queste conseguenze, come il collegamento tra le anomalie patologiche e le manifestazioni cliniche, che a loro volta potrebbero fornire la giustificazione per il trattamento.

Il lavoro di Zivadinov et al ( J Vasc Interv Radiol 2013 ) sembra fornire potenzialmente alcune di queste informazioni mancanti.
Le anomalie strutturali che portano a riduzione del deflusso venoso cerebrale possono provocare pressione venosa elevata.
Nonostante la rete delle vene intracraniche comprenda dei vasti percorsi di garanzia, la incompleta compensazione può portare a conseguenze fisiologiche.
Dato che il liquido cerebrospinale viene assorbito attraverso i villi aracnoidei nella circolazione venosa, è possibile che l’ostruzione del flusso venoso possa influire sul flusso del liquido cerebrospinale nel sistema nervoso centrale.

Come descritto da Zivadinov et al diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con sclerosi multipla hanno una modificata dinamica del flusso del liquido cerebrospinale che può influire sugli esiti clinici e di risonanza magnetica in questa popolazione di pazienti.

Analogamente, Damadian e Chu ( Physiol Chem Phys Med NMR 2011 ) hanno utilizzato la risonanza magnetica eseguita in posizione eretta per dimostrare queste anomalie del CSF.
Queste osservazioni non sono mai state adeguatamente spiegate.

Zivadinov et al hanno dimostrato un possibile legame tra queste osservazioni e le anomalie venose inerente alla CCSVI. Utilizzando la risonanza magnetica, i ricercatori hanno mostrato che i pazienti con CCSVI che erano stati trattati con angioplastica hanno mostrato miglioramenti significativi nel flusso e nella velocità del liquido cerebrospinale rispetto ai pazienti con sclerosi multipla che non erano stati trattati, il che implica che le anomalie venose che sono state trattate sono state responsabili delle alterazioni del flusso del liquido cerebrospinale.

Questo è un dato significativo perché inizia a correlare le osservazioni di anomalie venose che sono state descritte nei pazienti con sclerosi multipla a vere anomalie fisiologiche associate a questa condizione, nei pazienti che, apparentemente, migliorano dopo l'angioplastica.

Anche se la serie di casi che ha valutato il trattamento endovascolare della CCSVI è stata seguita senza il rigore richiesto dalle comunità mediche e dei pazienti, è difficile ignorare la risposta fisiologica obiettiva al trattamento descritta da Zivadinov et al.
Le implicazioni di questo lavoro sono piuttosto significative, in quanto forniscono ulteriori elementi.

Molto altro lavoro è necessario per convalidare la teoria, definire le sequele cliniche associate, e individuare il possibile collegamento con la malattia neurologica di base. Tuttavia, questo studio può permettere di chiudere il cerchio fornendo una possibile spiegazione per il miglioramento clinico riportato da pazienti con sclerosi multipla dopo aver subito un trattamento endovascolare per CCSVI e una ulteriore giustificazione per proseguire con studi clinici ben progettati. ( Xagena2013 )

Siskin GP, J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 839-840

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