IL QUARTO LIVELLO DIAGNOSTICO:
I FATTORI CAUSALI

Alfredo Costa, Fabio Antonaci

---

Centro Cefalee, Dipartimento di Scienze Neurologiche, Università di Pavia, Istituto Neurologico C. Mondino

Disfunzione Oromandibolare

I contributi scientifici sulla disfunzione oromandibolare nella CT sono ancora poco numerosi e scarsamente confrontabili per poter giungere a delle conclusioni definitive. Jensen e collaboratori (1993) hanno riscontrato una prevalenza di tale disfunzione nel 13% dei soggetti della popolazione generale (maggiore nelle donne), caratterizzata dai seguenti sintomi: disturbo in apertura (29%), serramento (22%) e digrignamento (15%). Non sono state però evidenziate differenze significative tra la CT da un lato, e l'emicrania ed i soggetti di controllo dall’altro. Un recente studio (Molina et al, 1997) ha, invece, evidenziato una correlazione fra il bruxismo ed una disfunzione cranio-mandibolare nella CT e nell’emicrania che non era presente nei soggetti di controllo. Anche Dahlstrom (1998) ha riscontrato una comorbidità fra CT e disfunzione oromandibolare nel 6% dei soggetti studiati, ma questi dati non sono stati confrontati con un gruppo di controllo o con altre cefalee.

Aspetti psichiatrici

Gli studi sui fattori di tipo psichiatrico hanno confermato l'importanza di studiare questi aspetti nei pazienti con CT. Uno studio multicentrico (Puca et al, 1999), condotto su 217 soggetti con CT, applicando i criteri IHS, ha evidenziato un'elevata prevalenza della comorbidità tra cefalee ed ansia (52.5%), depressione (36.4%), disturbo somatoforme (21.7%) e stress psicosociali (29.5%). Inan e collaboratori (1994), utilizzando l'MMPI per valutare i tratti depressivi, ansiosi e somatoformi, non hanno però evidenziato differenze significative tra CT ed emicrania, differenze che invece erano presenti nel confronto tra cefalalgici e controlli. Esperienza negativa anche quella di Pfaffenrath e collaboratori (1991), i quali hanno sottolineato che il profilo di personalità dell’MMPI non consente di distinguere i pazienti cefalalgici. Merikangas e collaboratori (1994) hanno invece evidenziato una differenza significativa nell’associazione con disordini psichiatrici di tipo affettivo, ansioso, somatoforme e disturbi di personalità, negli emicranici rispetto ai soggetti normali, mentre una simile differenza non emergeva nella CT. Ficek et Wittrock (1995) hanno riscontrato che gli stress psicosociali, la depressione e l’ansia sono più frequentemente elevati nei pazienti con CTC rispetto ai controlli. Analogamente Rasmussen (1992) ha evidenziato un'associazione significativa tra CT ed elevati punteggi di nevrosi. Di parere opposto altri autori (Davis et al, 1998; Myers et al, 1998) che non hanno evidenziato una correlazione tra marker fisiologici di stress (battito cardiaco, emg, resistenza cutanea) e livelli di stress self-reported. Di particolare interesse uno studio di Donias e collaboratori (1991) che ha evidenziato degli aspetti emotivi specifici (rabbia, ansia) nella CT ma non nell'emicrania; quando però ai pazienti veniva indotto un attacco di cefalea da stress, non sono state riscontrate differenze nel profilo psicologico tra pazienti con CT ed emicrania. Da notare inoltre che, prima di un attacco cefalalgico, sia i pazienti con emicrania che con CT mostravano un'aumentata percezione degli eventi stressanti rispetto ai controlli.

Abuso di farmaci

Il problema dell'abuso di analgesici come fattore causale della CT è stato affrontato da più autori, ma è stato messo in dubbio perchè i criteri attuali dell’IHS risultano alquanto impropri. E’ infatti noto come l’abuso di farmaci si associ a quadri clinici differenti dalla CT; la classificazione dell'IHS prevede, infatti, anche una cefalea da abuso, al codice 8, con caratteristiche diverse dalla CT. Molti quadri di cefalea da abuso di analgesici/ansiolitici, infatti, hanno le caratteristiche cliniche della cefalea cronica quotidiana. Silbertein ha proposto di suddividere la cefalea cronica quotidiana in 2 sottotipi, sulla base o meno di abuso di farmaci. Alcuni autori concordano nell’affermare che l'abuso di analgesici porti ad una cronicizzazione di una cefalea episodica (emicrania o CT) (Silberstein et al, 1998) ma questa potenzialità è tuttora oggetto di discussione in quanto mancano studi prospettici (Antonaci, 1998). Secondo dati europei, il 5-10% dei pazienti afferenti ai centri cefalee ha una diagnosi di cefalea da abuso, non solo da analgesici, benzodiazepine o morfino-mimetici, ma anche da ergotaminici e da triptani (Silberstein et al 1998; Antonaci, 1998). La soglia oltre la quale un paziente viene considerato un abusatore di analgesici si basa su parametri alquanto criticabili; è tuttora oggetto di discussione, in quanto potrebbe forse essere più utile considerare abusatore chi utilizza un farmaco quotidianamente o chi supera la dose quotidiana raccomandata (Antonaci, 1998). Un ulteriore problema per il IV livello diagnostico della CT è definire i limiti fra l'abuso e la dipendenza da analgesici in quanto occorre tener presente anche i criteri del DSM-III-R e, più’ di recente, del DSM-IV.

 

TABELLA III: IV livello di diagnosi per la cefalea di tipo censivo

 

Bibliografia di riferimento

• Antonaci F. Drug abuse headache: recognition and management.Cephalalgia 1998; 18 (22):47-55
• Dahlstrom L. Diagnoses among referrals to a Swedish clinic specialized in temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 1998;56(3):143-7
• Davis PA, Holm JE, Myers TC, Suda KT. Stress, headache, and physiological disregulation: a time-series analysis of stress in the laboratory. Headache 1998; 38 (2): 116-21
• Donias SH, Peioglou-Harmoussi S, Georgiadis G, Manos N. Differential emotional precipitation of migraine and tension-type-headache attaks. Cephalalgia 1991;11:47-52.
• Ficek SK, Wittrock DA. Subjective stress and coping in recurrent tension-type headache. Headache 1995;35(8):455-60
• Headache classification committee of the International Headache Society. Cephalalgia 1988; 8 (7):1-96.
• Inan L, Soykan C, Tulunay FC. MMPI profiles of turkish headache sufferers. Headache 1994; 34(3):152-4
• Iversen HK, Langemark M, Andersson PG, Hansen PE, Olesen J. Clinical characteristics of Migraine and Tension-Type Headache in relation to Old and New Diagnostic Criteria. Headache 1990; 30:514-519
• Jensen R, Rasmussen BK, Pedersen B, Lous I, Olesen J. Prevalence of oromandibular dysfunction in a general population. J Orofacial Pain 1993;7(2):175-82
• Jensen R, Rasmussen BK. Muscolar disorders in tension-type headache. Cephalalgia 1996; 16:97-103
• Merikangas KR, Stevens DE, Angst J. Psycopathology and headache syndromes in the community. Headache 1994; 34(8):S17-22
• Molina OF, dos Santos J Jr, Nelson SJ, Grossman E. Prevalence of modalities of headache and bruxism among patients with craniomandibular disorder. Cranio 1997; 15(4):314-25
• Myers TC, Wittrock DA, Foreman GW. Appraisal of subjective stress in individuals with tension-type headache: the influence of baseline measures. J Behav Med 1998;21(5):469-84
• Pfaffenrath V, Hummelsberger J, Pollmann W, Kaube H, Rath M. MMPI personality profiles in patients with primary headache syndromes. Cephalalgia 1991; 11(6):263-8
• Puca FM, Genco S, Prudenzano MP, Savarese M, Bussone G, D'amico D, Cerbo R, Gala C, Coppola MT, Gallai V, Firenze C, Sarchielli P, Guazzelli M, Guidetti V, Manzoni G, Granella F, Muratorio A, Bonuccelli U, Nuti A, Nappi G, Sandrini G, Verri AP, Sicuteri F, Marabini S. Psychiatric comorbidity and psychological stress in patients with tension-type headache from headache centers in Italy. The Italian Collaborative Group for the Study of Psychopathological Factors in Primary Headaches. Cephalalgia 1999;19(3):159-64
• Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. Classification of daily and near-daily headache: field trial of revised IHS criteria. Neurology 1996;47:871-875
• Solomon S, Lipton RB, Newman LC. Evaluation of chronic daily headache-comparision to criteria for chronic tension-type headache. Cephalalgia 1992;12:365-368

[Back] [Next]

Home page Le Cefalee Tensive
Home page Neurologia.net