"RUOLO DEL
TRATTAMENTO RIABILITATIVO" NELLE CEFALEE ASSOCIATE AD ALGIE CERVICALI
Claudio Lisi
Servizio di Recupero
e Rieducazione Funzionale Cattedra di Medicina Fisica e Rieducazione Funzionale I.R.C.C.S.
Policlinico "San Matteo" Pavia
L’impostazione del trattamento
riabilitativo nei pazienti cefalalgici è legata al ruolo che l’unità funzionale del
rachide cervicale riveste in alcuni tipi di cefalea.
Dal punto di vista funzionale i rapporti
che intercorrono tra rachide cervicale e cefalea sono stati studiati da R. Maigne che ha
identificato alcune forme di cefalea riconducibili a sofferenza della colonna cervicale e
che sono definite da una precisa sintomatologia obiettiva, rilevabile con un accurato
esame, secondo i dettami della semeiotica manipolativa.
Gli studi condotti da Maigne hanno permesso
di riconoscere all’origine di una cefalea cervicale una patologia disfunzionale del
segmento C2-C3, di tipo meccanico, benigna e reversibile che viene denominata Disturbo
Intervertebrale Minore (D.I.M.).
In base alla sintomatologia dolorosa ed al
disturbo intervertebrale di partenza si distinguono:
- Cefalea occipito-sovraorbitaria -caratterizzata da dolore
sovraorbitario, da pincè-roulè doloroso del sopracciglio e da viva sensibilità
dell’articolazione C2-C3
- Cefalea occipitale "di Arnold" - forma più rara
dovuta all’irritazione della branca posteriore di C2 e si manifesta con occipitalgia
e pincè-roulè del cuoio capelluto con punto doloroso a livello di C2-C3
- Cefalea auricolo-temporale - riconosciuta con il suo segno
caratteristico dato dal pincè-roulè doloroso all’angolo della mandibola per
interessamento della branca anteriore di C2-C3 e punto doloroso a livello di C2-C3 e di
C3-C4.
In campo neurologico vengono riconosciuti
diversi tipi di cefalea che si associano a cervicoalgia e Sjaastad nello studio del 1983
propose il termine di "cervicogenic headache" (CEH) riferendosi alla cefalea che
originava da un "noxa" localizzata a livello del collo e nel 1990 ne ha
ridefinito i criteri diagnostici.
La Società Internazionale delle Cefalee,
nella classificazione del 1988(IHS Headache Classification, 1988), si è limitata ad usare
il termine generico di "cefalea associata a patologie del collo" (HN).
Invece, la definizione di cefalea
cervicogenica è stata accettata dall’Associazione Internazionale per lo Studio del
Dolore (IASP) che ha fornito anche una descrizione del quadro clinico.
Le proposte di trattamento riabilitativo
nelle cefalee associate a cervicoalgia sono numerose e sono finalizzate alla riduzione del
sintomo dolore ed al recupero della funzionalità mediante l’utilizzo della terapia
strumentale, delle tecniche di rilasciamento, delle metodiche cinesiterapiche e
manipolative.
Allo stesso tempo viene evidenziata la
necessità dell’esercizio fisico che, attraverso un rilasciamento muscolare ed un
controllo della autoregolamentazione sia vascolare che neuroendocrina, svolge una valida
azione terapeutica.
E’ importante segnalare come
l’impostazione di un trattamento riabilitativo non può essere standardizzata, ma
deve essere adeguata al singolo caso in rapporto all’entità della sintomatologia, al
grado di limitazione funzionale ed alla risposta del soggetto al trattamento.
Il segmento cervicale, punto di
congiunzione tra il capo e il tronco, dal punto di vista biomeccanico gode di una grande
mobilità sul piano sagittale e di una buona stabilità sul piano orizzontale e frontale
che viene assicurata dall’integrità dell’unità funzionale del rachide (i due
corpi vertebrali con disco interposto, le strutture articolari posteriori direttrici del
movimento, le strutture capsulo-legamentose responsabili della stabilità passiva e la
componente muscolare che svolge sia un’azione di movimento che di freno).
L’unità funzionale del rachide
cervicale può essere soggetta a sollecitazioni improvvise che possono durare nel tempo o
essere permanenti.
Vengono chiamati in causa i traumi
indiretti (colpi di frusta), il sovraccarico funzionale nei disturbi statici (ricerca
della visione bioculare sul piano orizzontale, ricerca dell’equilibrio), la
prolungata postura scorretta del capo sia a riposo che durante la funzione.
La comparsa di cefalea induce il paziente
ad accentuare la risposta muscolare tonica del tratto cervicale al fine di stabilizzare
questo segmento in risposta alle sollecitazioni che possono aggravare la sintomatologia.
In tal modo si creano dei meccanismi di
difesa che determinano la comparsa di limitazioni articolari sui diversi piani di
movimento.
In linea generale nell’impostazione di
un trattamento fisioterapico è possibile considerare una prima fase in cui gli obiettivi
prioritari sono il controllo della sintomatologia algica e delle problematiche muscolari;
in una fase successiva si deve mirare al recupero della funzionalità del rachide
cervicale e del controllo posturale globale.
TERAPIA FISICA
Trova appropriata indicazione
l’elettroterapia antalgica ed in particolare la T.E.N.S. (Transcutaneous Elettrical
Nerve Stimulation) nelle forme di cefalea cervicogenica e di tipo tensivo
nell’accezione più vasta del termine.
La letteratura fornisce dati discordanti
sull’utilizzo della T.E.N.S con percentuali di miglioramento che variano tra il 50% e
l’80%.
Il tipo più indicato è la forma
convenzionale, onda bifasica bilanciata di tipo rettangolare asimmetrica, sotto forma di
correnti antalgiche non dolorose, caratterizzate da stimoli di breve durata (60-150
msec.), di debole intensità (non superiore a 10 mA.) con frequenza relativamente alta
(80-100 Hz).
L’effetto analgesico può essere
ricondotto a:
- Inibizione degli stimoli propriocettivi a livello spinale
(teoria del "gate control")
- Liberazione di sostanze oppioidi endogene
- Blocco periferico di impulsi nocicettivi.
La durata di stimolazione è solitamente di
30 min. con la possibilità di protrarre il tempo di erogazione in caso di ricomparsa del
dolore al termine dell'applicazione.
MASSOTERAPIA
Il massaggio terapeutico viene utilizzato
soprattutto per la sua azione antalgica e decontratturante in particolare per i muscoli
paracervicali, per i muscoli nucali, per i muscoli trapezio ed interscapolare.
In fase iniziale sono preferite le manovre
di sfioramento e di frizione per l’elevata sensibilità riferita dal paziente, in un
periodo successivo sono utilizzate anche le manovre di impastamento e di pressione allo
scopo di migliorare l’irrorazione sanguigna dei tessuti superficiali e profondi.
Tutte le manovre devono essere eseguite progressivamente in considerazione
dell’intensità del dolore, della presenza di contratture di difesa e della
tollerabilità del paziente.
TRAZIONI
Le trazioni cervicali consistono
nell’esercitare delle forze in senso contrario rispetto alle forti pressioni che
agiscono lungo l’asse del rachide allo scopo di ampliarne lo spazio intervertebrale.
La loro azione riduce i fenomeni
compressivi sulle formazioni vascolo-nervose e sulle articolazioni posteriori con
successiva modificazione della funzionalità distrettuale anche delle parti molli.
Le trazioni possono essere eseguite tramite
una forza manuale o meccanica, possono essere continue od intermittenti ed il suo esito
dipende da molti fattori, quali l’intensità, la durata, la direzione della forza
applicata e la tolleranza del paziente.
Sono consigliate le trazioni manuali di
tipo continuo che hanno il vantaggio di consentire al paziente maggiore tranquillità e
sicurezza; le manovre sono eseguite prima in asse, poi sui vari piani di movimento in
rapporto all’escursione concessa e non dolente.
La metodica consigliata consiste nel
posizionare il paziente supino, con operatore, posto alle spalle, che esercita una presa
bimanuale del capo, a livello sotto-occipitale, ed esegue la trazione sfruttando il peso
del corpo per ottenere una maggiore ed uniforme forza distraente.
MANIPOLAZIONI
Il ruolo e l’efficacia delle
manipolazioni vertebrali nelle cefalee di origine cervicale sono ben note tra i cultori
della medicina manuale.
Condizioni indispensabili per eseguire una
manipolazione vertebrale sono l’esecuzione di esame clinico, secondo le indicazioni
della semeiotica manipolativa, e di una radiografia.
La presenza di eventuali controindicazioni
viene evidenziata, dallo stesso esame clinico utilizzando i tests posturali per segnalare
una sindrome da insufficienza circolatoria vertebro-midollare.
La modalità di esecuzione rispetta
"la regola del non dolore e del movimento contrario" della scuola francese di
medicina manuale secondo la quale la manipolazione viene effettuata nelle direzioni che
all’esame della mobilità evidenziano un movimento indolore e libero.
CINESITERAPIA
Gli obiettivi della cinesiterapia sono il
raggiungimento del rilasciamento muscolare attraverso il recupero della lunghezza
fisiologica dei muscoli cervicali, la risoluzione degli squilibri muscolari ed il recupero
delle limitazioni articolari; tale procedura deve coinvolgere tutta la colonna vertebrale
evitando la comparsa di compensi nei distretti inferiori dorsali e lombari.
La cinesiterapia attiva viene eseguita
scegliendo:
- Esercizi a difficoltà crescente prima in scarico poi contro
gravità e resistenza indirizzati al recupero articolare mediante stabilizzazione ritmica
in posizione dapprima simmetrica e successivamente al limite dell’escursione
articolare permessa
- Esercizi terapeutici per il ripristino della funzione di
stabilizzazione della muscolatura del rachide sia anteriore che posteriore mediante
isometriche effettuate con il capo in allineamento assiale.
L’entità degli esercizi è
progressiva e per la posizione fuori carico vengono consigliati:
- Esercizi di retroposizione del capo
- Esercizi di autoallungamento del rachide con retroversione
del bacino
- Esercizi di flesso-estensione del capo in isometria
contrastata
- Esercizi in isotonia più tenuta peri muscoli flessori
laterali e rotatori del capo del capo rachide.
Una volta regredita la sintomatologia
algica e ripristinato un buon controllo della postura del capo gli esercizi vengono
eseguiti in posizione sotto carico.
Le manovre più utilizzate sono:
- inversione veloce della contrazione dei muscoli
agonisti-antagonisti (quick reversal)
- contrazione concentrica con isometria finale del muscolo e
rilasciamento (hold relax)
- contrazione e rilasciamento ripetuti del muscolo secondo la
tecnica di Jacobsen.
Sono anche indicati gli esercizi per la
rieducazione respiratoria da abbinare agli esercizi posturali. E’ importante
modificare gli atti respiratori insegnando al paziente sia a correggere la prevalenza
della respirazione di tipo superficiale molto spesso presente nei soggetti cefalalgici,
sia ad eseguire una respirazione fisiologica profonda.
CONTROLLO POSTURALE
Per atteggiamento posturale scorretto si
indica, secondo i presupposti biomeccanici, il mantenimento errato dei segmenti del
rachide con conseguente risposta muscolare incongrua di tipo permanente che comporta un
carico di lavoro maggiore ed un dispendio energetico muscolare.
Gli esercizi non vengono limitati al solo
tratto cervicale, ma sono inseriti anche nella fase finale ed insegnati al paziente in
modo da recuperare il normale ritmo cervico-dorso-lombare, catena cinetica che è spesso
alterata nei pazienti con problematiche relative al rachide cervicale.
Si deve cercare di raggiungere, attraverso
un lavoro globale di tutti i distretti muscolari del rachide, il recupero di una nuova
statica della colonna vertebrale non influenzata dalle posizioni viziate, dal sovraccarico
delle strutture articolari e dalle contratture muscolari.
Questa fase di trattamento può risultare
abbastanza complessa perché è richiesta la partecipazione attiva del paziente che deve
apprendere i meccanismi di controllo posturale e soprattutto deve essere in grado di
mantenere la correzione nel tempo.
Alla dimissione dal trattamento
riabilitativo, al fine di prevenire le possibili recidive, si raccomanda al paziente di
eseguire quotidianamente a domicilio gli esercizi, in particolare quelli per il controllo
posturale che devono diventare automatici con l’allenamento; inoltre vengono dati
consigli di igiene di vita come:
- dormire supino con un cuscino basso, eventualmente in
decubito laterale con un cuscino adeguato che mantenga in asse il rachide
- evitare la posizione prona che costringe il rachide in
estensione
- in caso di lavoro d’ufficio, usare un piano di lavoro
con un’inclinazione di 45° in modo da evitare una contrattura muscolare che diventa
antalgica quando il rachide cervicale assume una posizione flesso-anteposta per un tempo
prolungato
- nei lunghi viaggi in automobile, interrompere la guida
periodicamente per evitare ripetute microsollecitazioni che potrebbero riacutizzare la
sintomatologia.
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