LA TERAPIA PROFILATTICA

Dr. Fabio Antonaci, Dr. Alfredo Costa

Centro Cefalee e Dipartimento di Scienze Neurologiche, Universita’ di Pavia, Istituto Neurologico C. Mondino

 

Il trattamento preventivo dell'emicrania riveste un notevole interesse in termini di aspettative per il medico e il paziente. Il farmaco ideale dovrebbe essere quello che elimina completamente gli attacchi di emicrania risolvendo completamente la sintomatologia del paziente. I farmaci attualmente disponibili (farmaci preventivi), fatte sporadiche eccezioni, hanno un’efficacia del 50% nel ridurre la frequenza degli attacchi e pertanto i pazienti hanno la necessità di assumere anche i farmaci per l'attacco emicranico (farmaci sintomatici).

Le indicazioni al trattamento preventivo sono le seguenti: 1) due o più attacchi emicranici al mese, disabilitanti, che durano 3 o più giorni; 2) controindicazione o inefficacia del trattamento sintomatico, 3) uso di farmaci sintomatici superiore a 2 volte alla settimana; oppure: 4) in casi particolari: emicrania emiplegica, attacchi di cefalea dove sia presumibile l'occorrenza di un deficit neurologico permanente. Queste norme diventano più rigide durante la gravidanza nel caso la cefalea diventi più intensa, e si accompagni a nausea e vomito.

L’inizio della terapia di profilassi deve essere preceduto da un periodo di osservazione di 3 mesi con sola terapia sintomatica. I trattamenti preventivi vanno iniziati a basse dosi ed aumentati progressivamente finché non si raggiunga l'efficacia terapeutica oppure, fino alla dose massima per quel determinato farmaco. Va tenuto presente che spesso i pazienti emicranici necessitano di un dosaggio dei farmaci preventivi più basso rispetto a quanto avviene per altre indicazioni (es. amitriptilina). E' inoltre importante ricordare che talvolta in alcuni pazienti è necessario un aumento dei dosaggi fino alle massime dosi tollerate prima che il farmaco venga considerato inefficace. La terapia preventiva va proseguita per cicli di almeno 3-6 mesi. Da tener presente nella valutazione della risposta alla terapia è la necessita’ di monitorare su apposito diario le principali caratteristiche delle crisi residue e l’uso di analgesici per almeno tre mesi dall’inizio della terapia.

Al fine di ottenere dalla terapia preventiva il massimo benefico possibile è necessario che il paziente non faccia abuso di analgesici o di ergotaminici. Va inoltre ricordato che gli estroprogestinici, la terapia sostitutiva ormonale o farmaci vasodilatatori come la nifedipina o la nitroglicerina possono interferire con la terapia preventiva.

Scopo fondamentale del trattamento è quello di prevenire o rimuovere la cefalea ed i sintomi associati all'emicrania e restituire al paziente la capacità di "funzionare" normalmente.

La terapia preventiva dell'emicrania si fonda su quattro classi di farmaci: beta-bloccanti, calcio-antagonisti, antidepressivi triciclici e antagonisti serotoninergici che sono efficaci nella prevenzione degli attacchi di emicrania sulla base di meccanismi d’azione molteplici e differenziati.

 

Beta-bloccanti

I beta-bloccanti privi di attivita' simpaticomimetica intrinseca sono i piu' efficaci. Tra questi, il propranololo (beta1/beta2 non selettivo) e' il farmaco piu' largamente utilizzato (40-240 mg). E’ un farmaco di prima scelta se non vi sono controindicazioni, ma non va associato ad ergotamina, specie nei pazienti affetti da emicrania con aura, per il possibile potenziamento della vasocostrizione del circolo encefalico. Metoprololo (100-200 mg), atenololo (50-100mg), timololo (10-20mg) e nadololo (40-240 mg) presentano la medesima efficacia ed effetti collaterali sovrapponibili (ipotensione, bradicardia, broncospasmo, ipoglicemia in soggetti diabetici). E’ necessario utilizzare dosi crescenti per raggiungere la dose di mantenimento; la sospensione va fatta gradualmente.

 

Calcio-antagonisti

Appartengono a questa classe di farmaci la flunarizina, la cinnarizina e il verapamil.

La flunarizina rappresenta il farmaco di impiego piu' frequente, benche’ non sia privo da effetti collaterali. La somministrazione per periodi protratti puo’ indurre un parkinsonismo iatrogeno. Inoltre, la flunarizina aumenta i livelli plasmatici di prolattina, probabilmente riducendo il tono dopaminergico tubero-infundibolare che regola il rilascio di prolattina dall'ipofisi. Altri effetti collaterali sono rappresentati da depressione del tono dell'umore e aumento del peso corporeo. Sono di solito sufficienti dosaggi di 5 mg/die per 20 giorni/mese per cicli di tre mesi ripetibili, dopo un mese di sospensione, anche 2-3 volte/anno. Sono generalmente necessarie 4-5 settimane per il raggiungimento di livelli plasmatici stabili e per la comparsa dell'effetto terapeutico. Obesita', depressione del tono dell'umore (anche solo anamnestica) ed eta' avanzata sono da considerare quali chiare controindicazioni alla somministrazione di flunarizina. Anche la cinnarizina, alle dosi di 75-150mg/die, si e' rivelata utile nella profilassi dell'emicrania; puo’ produrre sonnolenza e aumento dell'appetito.

Il verapamile viene invece utilizzato al dosaggio di 160-320mg/die e trova indicazione in presenza di depressione, ipertensione e tachicardia; puo’ essere somministrato per cicli di 4-6 mesi.

Altri calcio-antagonisti come la nifedipina e nimodipina sono totalmente inefficaci nell’emicrania.

 

Antagonisti dei recettori serotoninergici 5-HT2

Appartengono a questa classe metisergide (non piu’ in commercio in Italia) e pizotifene. Il pizotifene e' sconsigliato in soggetti obesi, poiche' puo' indurre un aumento dell’appetito. Puo’, inoltre, causare nausea, vomito, vertigini e sonnolenza. Il farmaco si somministra alla dose di 0.5-3 mg/die, possibilmente in somministrazione serale; possono essere efficaci cicli di 3 mesi/anno, con un mese intervallati da un mese di sospensione.

 

Antidepressivi triciclici

L’'amitriptilina e’ l’unico farmaco di questa categoria che, seppure non di prima scelta, e' indicato nei pazienti in cui sia presente anche depressione del tono dell'umore, ansia, insonnia e cefalea di tipo tensivo. Va impiegata al dosaggio di 25-100 mg/die in unica somministrazione serale, iniziando con dosi ridotte.

 

Antiepilettici

Il valproato sodico si e' dimostrato utile nella prevenzione degli attacchi di emicrania e della cefalea cronica quotidiana. La sua efficacia e' correlata all'aumento dell'attivita' GABAergica che probabilmente si esplica nell'ipotalamo, nella corteccia cerebrale e nel nucleo del rafe dorsale, i cui recettori GABA-ergici controllano l'attivita' di cellule 5-HTergiche. Inoltre esso potrebbe controbilanciare la ipereccitabilita' neuronale indotta dal glutammato. Al dosaggio di 600mg/die, trova indicazione nell'epilessia e anche nei disturbi d'ansia e nei disturbi dell'umore, nelle forme ad elevata frequenza di crisi e dopo la disintossicazione da abuso di analgesici si puoi’ salire a dosi di 1-1.2 gr die. Particolari precauzioni da adottare:iniziare con basse dosi, controllare l’emocromo, la funzionalita’ epatica e la coagulazione, monitorare i livelli plasmatici

 

Altri

La diidroergotamina a lento rilascio e il naprossene sodico sono indicati nella profilassi episodica o mini-profilassi ciclica della emicrania del fine settimana e dell'emicrania mestruale. La diidroergotamina a lento rilascio alla dose di 5mg due volte al di puo’ essere impiegata nel fine settimana (36-48 ore) o nelle crisi mestruali (10-12 gg).

Il Naprossene sodico e’ impiegato alla dose di 550mg x 2 volte al di nel fine settimana (36-48 ore) o nelle forme mestruali (6-8 gg).

Non piu’ utilizzata rispetto al passato la lisuride, un farmaco dopamino-agonista.

Alcuni inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), come la fluoxetina e il citalopram, sono stati utilizzati nel trattamento dell'emicrania, ma la loro efficacia non e’ ancora stata comprovata da studi clinici controllati. Gli SSRI sono pertanto da considerare un'alternativa agli antidepressivi triciclici tradizionali solo nelle forme emicraniche associate a depressione, in cui questi ultimi abbiano perso efficacia o risultino controindicati per la presenza di patologie associate (tachiaritmie, ipertrofia prostatica, glaucoma, etc.).

 

Bibliografia essenziale

Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in Clinical Practice. Isis Medical Media, Oxford, 1988.

   

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