LA TERAPIA SINTOMATICA

Dr. Alfredo Costa

Centro Cefalee e Dipartimento di Scienze Neurologiche, Universita’ di Pavia, Istituto Neurologico C. Mondino

 

Nel 1993 la Societa' Italiana per lo Studio delle Cefalee (SISC) ha pubblicato (prima esperienza italiana) le "Linee Guida e Raccomandazioni per il Trattamento dell'Emicrania", frutto di un'ampia revisione della letteratura esistente sull'argomento sottoposta al giudizio o consenso interno di un gruppo di esperti. Questo documento e' stato promulgato allo scopo di far conoscere e validare anche in Italia le piu'recenti indicazioni della ricerca internazionale sul trattamento e la prevenzione dell'emicrania, tendendo conto dell'esperienza medica italiana, delle abitudini di vita del nostro paese e dei farmaci disponibili sul mercato.

Secondo le indicazioni delle Linee Guida l'approccio terapeutico al malato emicranico viene suddiviso in tre momenti: 1) identificazione dei fattori scatenanti e/o favorenti gli attacchi; 2) assunzione di misure precauzionali; 3) identificazione di un'idonea terapia sintomatica e/o di profilassi. Premessa indispensabile per tutti e tre i momenti e' il monitoraggio da parte del paziente della propria sintomatologia per alcuni mesi mediante apposite carte diario su cui andranno indicati frequenza, intensita', durata delle crisi, intensita' dei sintomi di accompagnamento, consumo di analgesici o altri farmaci, intervento di fattori/situazioni scatenanti o favorenti. E' opinione comune che gli attacchi emicranici sono spesso innescati da fattori o situazioni ricorrenti. Il primo passo verso una corretto approccio terapeutico all'emicrania consiste nell'indirizzare il soggetto verso piu' adeguate norme igieniche di vita e nell'istruirlo in merito ai comportamenti di evitamento da adottare.

La terapia sintomatica dell'emicrania rappresenta l'unica da prescrivere ai pazienti in cui non vi è indicazione alla profilassi (meno di 2 attacchi al mese).

I farmaci vanno prescritti in dose adeguata, preferendo quelli contenenti un solo principio attivo. E' opportuno istruire il paziente ad assumerli il piu' precocemente possibile, dando la precedenza alla via di assunzione rettale o parenterale in presenza di nausea o vomito precoci e/o severi. E' importante adottare, quando possible, misure supplementari come il riposo a letto in ambiente buio e silenzioso, almeno nelle fasi immediatamente successive all'assunzione del farmaco. Le classi di sostanze piu' comunemente usate sono gli agonisti dei recettori serotoninergici 5-HT₁, i derivati dell'ergot, gli analgesici, e gli antiemetici.

Per la scelta del farmaco sintomatico, gli attacchi emicranici vengono suddivisi sulla base dell'intensita' del dolore e dei sintomi associati in:

-forti (o totalmente disabilitanti, intensità 3) quando costringono a letto, impedendo qualsiasi attivita';

-moderati (o parzialmente disabilitanti, intensità 2) quando limitano le normali attivita', ma non costringono a letto;

-lievi (non disabilitanti, intensità 1) quando la cefalea e' presente, ma non limita in alcun modo le normali attivita'.

 

Agonisti dei recettori 5-HT1

Capostipite di questo gruppo di farmaci e' il sumatriptan, raccomandato dalle linee-guida per il trattamento degli attacchi emicranici di elevata o moderata intensità. Va utilizzato per gli attacchi di lieve entita' solo nel caso in cui gli altri farmaci sintomatici siano risultati inefficaci o controindicati. Si tratta di un agonista selettivo dei recettori 5-HT₁ in grado di indurre vasocostrizione dei grossi vasi cerebrali. La sua efficacia sarebbe da attribuire alla vasocostrizione selettiva dei vasi cranici dilatati attraverso la sua elevata affinita’ con i recettori 5-HT_1B, dislocati sui vasi intra ed extracranici. Il sumatriptan sarebbe, inoltre, in grado di inibire sia il rilascio dei peptidi vasoattivi dalle terminazioni nervose trigeminali, sia la trasmissione degli input nocicettivi a livello centrale mediante stimolazione dei recettori 5-HT_1D. Sfortunatamente, il sumatriptan agisce anche sui recettori 5-HT_1D a localizzazione coronarica, causando un modesto rialzo pressorio ed un aumento della frequenza cardiaca. Pertanto, pur rappresentando uno fra i farmaci piu' efficaci nel trattamento sintomatico dell'emicrania, il suo uso e' limitato dall'incidenza relativamente elevata di effetti collaterali (per lo piu' innocui, ma fastidiosi), nonche' dalla significativa occorrenza di recidive dell'attacco emicranico nell'arco delle 24 ore successive alla assunzione. Per tale ragione, sono disponibili numerosi altri farmaci della stessa classe, ma dotati di maggiore selettivita' (rizatriptan, zolmitriptan), mentre per alcuni di essi (eletriptan) si prevede l'immissione in commercio in tempi relativamente brevi. Sono attualmente anche disponibili vie alternative di somministrazione (intranasale) dello stesso sumatriptan.

 

Derivati dell'ergot

La diidroergotamina e l'ergotamina sono efficaci nel trattamento sintomatico dell'emicrania in virtu' della marcata attivita' vasocostrittrice sui vasi centrali e periferici e della depressione dell'eccitabilita' dei neuroni serotoninergici centrali. Trovano indicazione nel trattamento delle crisi di intensita' moderata o severa nei soggetti con bassa frequenza di crisi (per il possibile rischio di fenomeni di abuso/dipendenza in soggetti con frequenza medio-alta) e nelle crisi resistenti al sumatriptan o agli analgesici. Possono essere utilizzati nel trattamento di crisi lievi solo in caso di insuccesso degli analgesici. Non vanno mai associati al sumatriptan (e' necessario un intervallo di almeno 24 ore fra l'assunzione di ergot-derivati e sumatriptan). La diidroergotamina e' da preferire all'ergotamina per la minore incidenza di effetti collaterali. Le riserve sull'uso specie di quest'ultima sostanza come sintomatico della crisi emicranica derivano dalla sua scarsa tollerabilita' e potenziale tossicita'. Gli effetti collaterali di piu' comune riscontro sono: nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, vertigini, crampi muscolari e parestesie distali, e piu' raramente sincopi, dispnea, disturbi stenocardici, crisi ipertensive, claudicatio agli arti inferiori. E' da qualche mese disponibile per il trattamento sintomatico delle crisi una preparazione spray di diidroergotamina mesilato, che rappresenta il primo farmaco antiemicranico per uso endonasale in commercio (tab. 2). Rispetto all'ergotamina, il farmaco sembra dare effetti indesiderati di minor frequenza ed intensita', e per lo piu' limitati alla sede di applicazione (rinite).

 

Analgesici

Numerose sono le sostanze dotate di attivita' sia anti-infiammatoria che analgesica proposte nel trattamento sintomatico dell'emicrania. Il loro comune meccanismo d'azione sembra principalmente legato all'inibizione della sintesi delle prostaglandine, secondaria al blocco della ciclossigenasi. Trovano indicazione nel trattamento delle crisi di intensita' lieve o moderata, quando la loro efficacia comporti anche l'eliminazione della disabilita', oppure nel trattamento delle crisi di forte intensita' in presenza di controindicazioni per il sumatriptan o per i derivati dell'ergot. Potenzialmente meno efficaci degli agonisti serotoninergici se utilizzati da soli, gli analgesici mostrano efficacia confrontabile quando usati in combinazione con antiemetici. Esistono, poi, in commercio varie formulazioni in cui l'analgesico e' associato a caffeina per migliorarne assorbimento ed efficacia. Il paracetamolo è indicato, oltre che in gravidanza, qualora esistano controindicazioni all'uso degli altri analgesici.

Gli analgesici oppiacei sono controindicati nell’emicrania, perche’ scarsamente efficaci e tollerati, oltre che per la facilita’ con cui si potrebbero verificare fenomeni di abuso/dipendenza.

 

Antiemetici

La metoclopramide ed il domperidone trovano indicazione da soli nelle crisi emicraniche con dolore lieve, ma associato a nausea e/o vomito. Nelle crisi intense, la metoclopramide può essere associata al salicilato, essendo disponibili in commercio preparazioni combinate. E’ opportuno ricordare che la metoclopramide attraversa la barriera ematoencefalica e, pertanto, è utile evitarne l'assunzione prolungata e frequente.

 

Bibliografia essenziale

Comitato Drug Trial SISC. Linee guida e raccomandazioní per il trattamento dell'emicrania. Confinia Cephalalgica, 2: 53-58, 1993

Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in Clinical Practice. Isis Medical Media, Oxford, 1988.

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