DEMENZA ASSOCIATA AD ALCOLISMO
Prof. Giorgio Bono
Facoltà di Medicina, Universita’
dell'Insubria, Servizio di Neurologia, Azienda Ospedale di Circolo di Varese
Tra le manifestazioni cliniche legate
all’abuso di alcool figura anche un quadro demenziale, che ricorre in circa il 10%
degli alcoolisti. In una revisione della letteratura sugli studi di prevalenza della
demenza in soggetti anziani, si è osservato che la demenza associata ad alcoolismo
costituisce circa il 4,5% dei casi; l’abuso di alcool rappresenta quindi, in ordine
di frequenza, la quarta condizione dementigena dopo la malattia di Alzheimer, i disordini
cerebrovascolari e le sindromi depressive. Non sono ancora chiari, tuttavia, i motivi per
cui non tutti i soggetti esposti alle medesime quantità di alcool manifestino un quadro
demenziale.
I criteri diagnostici del DSM-IV prevedono:
1) una prolungata ed eccessiva assunzione di alcool; 2) un quadro di demenza classicamente
costituito da un deficit della memoria a breve e lungo termine, associato ad altri deficit
delle funzioni corticali superiori e/o a modificazioni della personalità; 3) l’
interferenza con le attività sociali e lavorative; 4) l’integrità del sensorio; 5)
la persistenza del quadro dopo 3 settimane dalla sospensione dell’assunzione di
alcool; 6) l’esclusione di tutte le altre cause di demenza.
Nel 1990, il Consorzio per la costituzione
di un Registro per la malattia di Alzheimer (CERAD) ha proposto una valutazione standard,
che consente di porre diagnosi di probabile o possibile demenza associata ad alcoolismo.
La validità e la riproducibilità sia dei criteri del DSM che di quelli proposti dal
CERAD sono ancora da verificare.
Un aspetto fondamentale nella diagnosi di
questa forma è distinguere gli effetti primari dell’alcool sull’encefalo da
quelli secondari. L’alcool può infatti esercitare sia un effetto tossico diretto sul
sistema nervoso, che un effetto mediato dallo stato di malnutrizione che spesso si
accompagna all’etilismo. Un legame diretto tra alcool e demenza non è stato tuttavia
ancora dimostrato.
I principali disordini associati ad un
quadro demenziale che possono essere conseguenza dell’abuso di alcool includono la
sindrome di Wernicke-Korsakoff, la malattia di Marchiafava-Bignami e l’encefalopatia
da epatopatia cronica.
I fattori eziologici riconosciuti in questi
disordini consistono in deficit nutrizionali o in alterazioni del metabolismo epatico.
Ciascuna di queste forme presenta un quadro specifico; tuttavia, se la sindrome di
Wernicke-Korsakoff ha una sua chiara collocazione nosografica, non altrettanto si può
dire della "demenza alcolica primaria", della quale da alcuni autori viene
addirittura negata la specificità, data l'assenza di una caratterizzazione
anatomo-patologica, mentre altri la considerano un’evoluzione della sindrome di
Wernicke-Korsakoff, dalla quale tuttavia si differenzia sul piano neuropsicologico. Nella
demenza alcoolica, infatti, la disfunzione cognitiva è di tipo globale, non limitata alle
funzioni mnesiche, con deficit delle capacità di astrazione, del linguaggio, delle
prassie; inoltre, il quoziente intellettivo è decisamente ridotto, mentre tende ad essere
normale nella forma di Wernicke-Korsakoff.
L’effetto dell’alcool è
considerato da molti secondario poichè in molti di questi disordini l’abuso di
alcool non rappresenta un fattore necessario allo sviluppo della malattia. Ad esempio,
quadri tipo Wernicke-Korsakoff sono stati descritti anche in soggetti non etilisti, in
situazioni di cachessia o dopo interventi di gastroplastica per obesità.
Da uno studio di follow-up su soggetti di
età superiore ai 60 anni, è emerso che circa il 50% dei pazienti in cui era stata
precocemente diagnosticata una demenza associata ad alcoolismo presentava una regressione
parziale o totale dei disturbi cognitivi dopo un trattamento mirato ad eliminare
l’abuso di alcool.
Sindrome di Wernicke-Korsakoff
Rappresenta la meglio definita tra le
demenze secondarie all’abuso di alcool. La sindrome è espressione di uno stato
carenziale, in particolare di tiamina. L’associazione con l’alcoolismo è legata
al fatto che spesso gli etilisti, coprendo con l’assunzione di alcool il fabbisogno
calorico, presentano una condizione di malnutrizione, con scarso apporto di alimenti
essenziali contenenti le vitamine del complesso B (tiamina e piridossina in particolare).
L’esordio è generalmente
caratterizzato da un episodio acuto (encefalopatia di Wernicke) cui successivamente si
associa la sindrome amnestica cronica di Korsakoff. I criteri diagnostici
dell’encefalopatia di Wernicke prevedono la presenza di disturbi
dell’oculomozione, atassia della marcia, e alterazioni delle funzioni mentali, che
variano da lievi disturbi fino ad un completo stato confusionale. La psicosi di Korsakoff
è invece caratterizzata dal tipico quadro amnestico-confabulatorio. L’amnesia è sia
retrograda, con incapacità a richiamare informazioni relative un periodo discretamente
lungo precedente la diagnosi, sia anterograda, con difficoltà ad acquisire nuove
informazioni e gravi ripercussioni sulla capacità di apprendimento. Sono spesso presenti
anche alterazioni di altre funzioni, quali attenzione, capacità di concentrazione,
capacità di spostare rapidamente l’attenzione da un compito ad un altro, fluenza
verbale e abilità visuo-spaziale (in particolare nei compiti motori nei quali è
richiesta una certa velocità di esecuzione). La confabulazione è una caratteristica
frequente, legata alla condizione amnesica che il paziente, nelle fasi precoci, tenta di
mascherare.
Frequenti nella psicosi di Korsakoff sono
inoltre i disturbi del comportamento e le modificazioni della personalità, con apatia,
indifferenza, mancanza di iniziativa spontanea, pur in presenza di una certa reattività
all’ambiente e della facoltà di comprendere e risolvere i problemi.
La prevalenza della forma tra le malattie
neurologiche in casistiche ospedaliere viene stimata intorno al 2-3%. L’epoca di
esordio è generalemente collocata tra i 40 ed i 60 anni, con una lieve maggior frequenza
nel sesso maschile, in particolare nei casi ad esordio tardivo.
L’encefalopatia di Wernicke può anche
insorgere in assenza di psicosi di Korsakoff, ma invariabilmente precede
quest’ultima. I casi nei quali non viene riconosciuta sono in genere relativi a
pazienti precedentemente sottoposti a terapia con tiamina, per cui l’encefalopatia
non viene menzionata nell’anamnesi. Inoltre, la psicosi di Korsakoff non sempre
rappresenta una rapida evoluzione dell’encefalopatia, ma può svilupparsi
gradualmente, a notevole distanza di tempo.
Le alterazioni anatomo-patologiche della
sindrome sono comuni ai due disordini, con un danno simmetrico a livello del tronco
dell’encefalo e del diencefalo, a distribuzione periventricolare, che interessa in
particolare i corpi mammillari, i nuclei dorso-mediali del talamo, l’ipotalamo, le
regioni periacqueduttali, il tetto del ponte, il bulbo, la porzione antero-superiore del
verme e le porzioni anteriori degli emisferi cerebellari. Le basi neuropatologiche del
disturbo amnesico non sono ancora state definite; le principali ipotesi attribuiscono un
ruolo importante alle lesioni dei nuclei dorso-mediali del talamo. Queste strutture sono
connesse al tratto mammillo-talamico, e sono parte della via efferente che origina
dall’ippocampo, area di cruciale importanza per i meccanismi che sottendono alla
memoria; i nuclei dorso-mediali proiettano quindi alla corteccia frontale (e non è
infrequente nei pazienti con sindrome di Wernicke-Korsakoff osservare un’atrofia
localizzata in questa sede).
L’intervento terapeutico con tiamina
è di fondamentale importanza in questa condizione, ed è efficace in particolare nello
stadio iniziale, quando non è ancora comparsa la psicosi di Korsakoff ; in seguito, è
assai improbabile ottenere un completo recupero. Recentemente è stato ipotizzato un ruolo
per il deficit di monoamine cerebrali nell’eziopatogenesi della sindrome di
Wernicke-Korsakoff. La somministrazione di agonisti a -2 adrenergici, come la clonidina,
ha infatti mostrato di indurre un miglioramento delle funzioni cognitive di alcuni
pazienti, mentre in altri casi si è osservato che gli inibitori del reuptake della
serotonina (SSRI) possono esercitare un effetto benefico sulla memoria, suggerendo la
possibilità di nuove strategie terapeutiche in questi pazienti .
Malattia di Marchiafava-Bignami
Questa forma colpisce di solito etilisti
maschi di età adulta, ed è spesso associata ad epatopatia e a malnutrizione. Essa può
assumere decorso acuto, con convulsioni e coma, o talora subacuto, con un quadro simile a
quello di una condizione di ebbrezza cronica. I sintomi cognitivi possono essere
caratterizzati da alterazioni delle funzioni frontali o presentarsi in forma di demenza
progressiva che evolve in un periodo di anni. Le manifestazioni cliniche consistono in:
irritabilità, aggressività, accessi di violenza verbale e fisica, manifestazioni
psicotiche, apatia, disartria, afasia, aprassia, anomalie del comportamento sessuale,
rallentamento motorio. In alcuni casi si possono avere spasticità, emiparesi, ed
incontinenza sfinterica.
I sintomi possono essere reversibili, nel
caso vi sia astinenza dall’alcool ed una terapia di supporto vitaminico, ma molto
spesso il quadro demenziale è di tipo evolutivo.
Il quadro neuropatologico evidenzia una
simmetrica distruzione delle fibre mieliniche del corpo calloso, e non infrequentemente si
osserva un interessamento delle commissure cerebrali anteriore e posteriore. Il danno
neurologico sembra essere legato a cause metaboliche, piuttosto che alla neurotossicità
diretta dell’ alcool; studi con la PET hanno evidenziato una grave depressione
metabolica a livello della corteccia associativa temporo-parieto-occipitale.
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