DEMENZA DA AGENTI INFETTIVI
Dr.ssa Elena Sinforiani
Istituto Neurologico C. Mondino,
Università di Pavia
Quadri di demenza possono essere legati ad
infezioni (encefaliti, ascessi) da agenti infettivi tradizionali, come batteri e
virus. Nel corso degli ultimi anni, lo scenario delle malattie infettive del sistema
nervoso centrale è sensibilmente mutato. Sono infatti comparse nuove forme cliniche
(AIDS), mentre sono riemerse sindromi sostenute da agenti microbici ormai ritenuti
definitivamente debellati (tubercolosi cerebrale, neurolue). Sono numerosi i fattori che
spiegano questo fenomeno: da una parte l'aumento di soggetti con immunodepressione (HIV
positivi, trapiantati, affetti da neoplasie maligne), e dall'altra l'incremento dei viaggi
a lunga distanza, e l'eccessivo uso di antibiotici. Tuttavia, nel complesso le forme
infettive rendono conto di non più dell'1% di tutte le forme di demenza.
Il Complesso AIDS-Dementia, direttamente
correlato all’infezione da HIV del SNC, rappresenta un disordine subacuto, più
frequentemente cronico progressivo, caratterizzato da una compromissione cognitiva,
motoria, comportamentale, nettamente distinto dalla patologia opportunistica o dalle
sindromi cerebrali osservabili in altre condizioni di immunodepressione e soppressione.
Stime sulla prevalenza della sindrome variano dal 16 al 38%, a seconda delle casistiche;
è più frequente nelle fasi tardive della malattia e nel 25% dei casi precede le
manifestazioni cliniche secondarie all'immunodeficienza. La sopravvivenza media stimata è
di 4 mesi, a fronte del rilievo di evoluzione del quadro da "subclinico" a
"definito" dopo 37 settimane nel 25% dei casi e dopo 59 settimane nel 50%.
I sintomi iniziali comprendono disturbi
della concentrazione e dell'attenzione, rallentamento dei processi ideativi, difficoltà
ad organizzare le attività della vita quotidiana, perdita della spontaneità, apatia,
indifferenza, talora irrequietezza ed iperattività. I disturbi motori in questa fase sono
limitati a fine tremore, incoordinazione, difficoltà nella scrittura, alterazioni minori
della deambulazione. Il quadro procede gradualmente, oppure a gradini, con fasi di
deterioramento rapido ed improvviso della performance e dell'autonomia, eventualmente in
rapporto con l'intervento di complicanze sistemiche.
Tra i disturbi motori tardivi prevale
l'atassia della marcia, isolata o in combinazione con paraparesi spastica ed incontinenza
(contributo della mielopatia vacuolare spesso associata) e con sindromi extrapiramidali.
Il liquor mostra valori normali o lievemente aumentati di cellule e proteine, bande
oligoclonali, valori di b 2 microglobulina a volte elevati (rilievo questo, dotato di una
maggiore specificità).
La TC può mostrare atrofia corticale e
ventricolare, la RM è spesso positiva per la presenza di alterazioni diffuse della
sostanza bianca, dei gangli della base, del talamo. Il quadro patologico evidenzia a
livello microscopico aree di demielinizzazione con infiltrati perivascolari di linfociti e
macrofagi oppure cellule multinucleate. Nel paziente in cui non è nota l'infezione da HIV
la diagnosi differenziale si pone con tutte le altre possibili cause di demenza; nel
paziente con AIDS la diagnosi è comunque di esclusione rispetto ad altre condizioni
organiche e funzionali in grado di provocare stati confusionali, psicosi e demenza.
L'unico approccio terapeutico possibile si basa sull'impiego di composti antiretrovirali e
si osservano casi di remissione, almeno temporanea, a seguito dell'uso precoce della
Zidovudina (AZT).
Tra i quadri di demenza da agenti
infettivi non tradizionali, come i prioni, il più noto è certamente rappresentato
dalla malattia di Creutzfeldt-Jakob. Si tratta di una condizione patologica rara, che
colpisce soggetti di ambo i sessi, generalmente in età presenile, con distribuzione
ubiquitaria e sporadica. L'incidenza è 0.5-2 casi per milione di persone per anno. E'
presente un'incidenza familiare nel 5-15% dei casi. Fa parte, insieme all'encefalopatia
della popolazione Fore (Kuru) ed alla malattia di Gerstman-Straussler-Scheinker (a
trasmissione autosomica dominante) delle cosidette infezioni del S.N.C. da virus lenti.
La struttura molecolare dell'agente
infettante (denominato "prione" da Prusiner nel 1982, per distinguerlo dai virus
classici) è molto simile al virus della scrapie (encefalite delle pecore), non sembra
contenere acido nucleico ed è resistente ad agenti chimici o fisici. La malattia colpisce
le cellule della sostanza grigia ed è stata trasmessa sperimentalmente in primati ed
animali da laboratorio mediante inoculazione di sospensioni cerebrali di pazienti infetti.
Si manifesta come una demenza progressiva, che si accompagna precocemente a sintomi
extrapiramidali, atassia, mioclonie. La rapida progressione della demenza consente la
diagnosi differenziale con l'AD e le altre demenze degenerative.
Si possono distinguere vari sottotipi
clinici come la forma extrapiramidale cerebellare, spastica rigida subacuta, ottica
spastica rigida,e motoneuronale con segni cerebellari a seconda del prevalere dei diversi
sintomi. Caratteristici sono i reperti strumentali (complessi periodici all'EEG) e
bioptici (degenerazione spongiosa encefalica). Il CSF è normale. Non esiste allo stato
attuale nessuna terapia capace di modificare il decorso fatale della malattia (circa 1
anno).
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