DEMENZE VASCOLARI
Prof. Giorgio Bono
Facoltà di Medicina,
Universita’ dell'Insubria, Servizio di Neurologia, Azienda Ospedale di Circolo di
Varese
Negli anni '70 è stato introdotto il
concetto di demenza multi-infartuale, intendendo appunto la demenza come risultato
dell'effetto cumulativo di numerosi infarti, piccoli e grandi.
Il riscontro di demenza in altre situazioni
quali estese lesioni della sostanza bianca, in assenza di infarti, nonchè in associazione
a lesioni emorragiche, od anche in presenza di un solo grosso infarto, ha portato a
riconsiderare l'evento ischemico su base emodinamica come unica causa di demenza. Si usa
attualmente il termine di demenza vascolare (VD) per designare un ampio spettro di
condizioni cliniche delle quali la demenza multi-infartuale (MID) rappresenta solo una
parte (tabella 1).
Epidemiologia
Nei paesi occidentali è considerata la
seconda più comune causa di demenza dopo l'AD (circa il 35% dei casi in Italia). La
prevalenza tende, in generale, ad aumentare esponenzialmente con l'età ed è generalmente
più elevata nel sesso maschile, variando dal 3.2% al 4.85 negli uomini (2.2-2.9% nelle
donne) di età tra i 70 e 79 anni e dal 3.5% al 16.3% negli uomini (2.8-9.2% nelle donne)
tra gli 80 e gli 89 anni; dopo i 70 anni la prevalenza sarebbe maggiore rispetto a quella
dell'AD. In Giappone la demenza vascolare è la causa più comune di demenza, responsabile
di oltre il 50% dei casi diagnosticati clinicamente e dal 54 al 65% di tutti i casi
confermati al tavolo autoptico.
Meccanismi fisiopatologici
La demenza vascolare costituisce il
prototipo delle cosidette demenze "demolitive" contrapposte a quelle da
patologia "diffusa" come l'AD. I meccanismi fisiopatogenetici non sono tuttavia
ancora completamente chiariti e non risulta sempre agevole dimostrare il nesso
"causa/effetto" fra lesione vascolare (e più in generale alterazioni a livello
cerebrale) e demenza.
Gli studi di Tomlinson et al. degli anni
'70 suggerivano che la demenza fosse associata ad una perdita di volume di tessuto
cerebrale maggiore alla soglia limite di 50-100 ml. Tale soglia critica non è stata
tuttavia confermata dagli studi successivi, mentre è stata sottolineata l'importanza del
volume totale delle aree cerebrali in cui è riscontrabile un ridotto metabolismo. La sede
degli infarti rappresenta inoltre un fattore critico per la comparsa di demenza, ma non vi
è certezza su quali localizzazioni siano più importanti. Studi recenti hanno
individuato, come indici predittivi di demenza, gli infarti corticali sinistri e
l'allargamento diffuso del corpo del ventricolo laterale sinistro. Molti pazienti con
demenza poi non presentano grossi infarti, ma solo infarti multipli di piccole dimensioni
(tra 0.5 e 15 mm. di diametro) (stato lacunare) e pertanto appare accettabile come
possibile causa di demenza la presenza di distruzioni parenchimali piccole e multiple. In
uno studio di Loeb del 1992 su 108 pazienti con lacune, seguiti per 4 anni, una
percentuale da 3 a 10 volte più elevata rispetto alla popolazione normale ha sviluppato
un quadro di demenza e la prognosi era significativamente peggiore nei pazienti con
atrofia cerebrale ed in quelli con una più elevata ricorrenza di episodi ictali.
Va tuttavia sottolineato che la lesione
cerebrale di per sè, sia essa rappresentata da infarti di grandi o piccole dimensioni o
da lesioni lacunari, non può essere considerata l'unica responsabile della demenza:
infatti solo il 48% dei casi con infarti multipli ed il 20% con stato lacunare sviluppano
una sindrome demenziale. Altri fattori vanno presi in considerazione: oltre a quelli già
citati (volume totale delle aree con metabolismo ridotto, sede della lesione) vanno
ricordati in particolare la diminuzione del flusso ematico cerebrale della sostanza
bianca, recidive di infarti lacunari, il grado di atrofia cerebrale, la possibile
disconnessione cortico-sottocorticale delle vie talamo e striato-corticali.
Negli ultimi anni sempre maggiore
attenzione è stata riservata, grazie all'affinamento delle tecniche di neuroimaging, alle
alterazioni della sostanza bianca. Alla TC appaiono come zone di radiotrasparenza
periventricolare, mentre alla RMN assumono l'aspetto di spessi margini iperintensi
circondanti i ventricoli laterali ("bordi e cappucci"), di lesioni puntiformi
sottocorticali unifocali/multifocali oppure di chiazze, fino al coinvolgimento dell'intera
sostanza bianca con l'eccezione delle fibre ad U sottocorticali. Va sottolineato come
alterazioni della sostanza bianca sottocorticale siano un riscontro frequente non solo in
pazienti con un quadro di demenza vascolare, ma anche in soggetti ipertesi non dementi, in
pazienti con demenza di AD ed infine in soggetti anziani sani. E' controverso pertanto se
tale quadro radiologico sia necessariamente correlato con una compromissione delle
funzioni superiori, in particolare nel caso di anziani apparentemente sani.
Studi recenti suggerirebbero come debba
essere presente un'area soglia (identificabile come superiore ai 10 cm quadrati) perchè
si possano osservare deficit cognitivi. E' stato pertanto proposto da Hachinski (1987) il
termine "leucoaraiosi" per indicare esclusivamente le alterazioni della sostanza
bianca rilevabili "in vivo" alla TC, indipendentemente dall’eziologia
sottostante. Da un punto di vista neuropatologico, è stato riscontrato che "bordi e
cappucci" corrispondono a gliosi subependimale con una certa perdita del rivestimento
ependimale e fibrosi della parete dei piccoli vasi. Le lesioni puntiformi e le chiazze
localizzate nella sostanza bianca sono state associate a vari tipi di alterazioni, quali
dilatazione degli spazi perivascolari, ectasia vascolare, gliosi, placche di
demielinizzazione. Quando le lesioni della sostanza bianca sono ampie e diffuse, si
riscontrano zone con perdita parziale di mielina, assoni e cellule oligodendrogliali,
edema e gliosi astrocitaria, arteriolosclerosi, dilatazione degli spazi perivasali e aree
focali di infarto.
La fisiopatologia di queste alterazioni è
verosimilmente eterogenea. Una teoria, che ha ricevuto recenti conferme, indica come causa
principale un'ischemia sottocorticale (conseguente a malattia occlusiva dei piccoli vasi),
associata ad un ridotto flusso cerebrale (per ridotta gittata cardiaca o altri fattori
come ad esempio effetti collaterali di trattamenti farmacologici). Inoltre, il metabolismo
della sostanza bianca profonda, che costituisce una zona spartiacque irrorata dalle
arterie lunghe perforanti, potrebbe essere compromesso da ampie fluttuazioni della
pressione arteriosa, in particolare se l'autoregolazione del flusso cerebrale ed il
funzionamento della barriera emato-encefalica sono alterati. L'ipertensione ed il suo
aumento sostenuto durante la notte possono essere importanti fattori patogenetici anche
nel caso di demenza in pazienti con infarti lacunari in trattamento con farmaci
anti-ipertensivi.
Manifestazioni cliniche
L'esordio della sintomatologia
può essere spesso acuto o subacuto, ben databile, per lo più accompagnato dalla presenza
di segni e sintomi neurologici. L'andamento dei disturbi è generalmente fluttuante; in
passato è stata data molta importanza alla cosiddetta evoluzione "a scalini",
dove appunto ogni scalino corrisponderebbe ad un nuovo evento ischemico, in contrasto con
le demenze degenerative, in cui l'evoluzione è costantemente progressiva. Attualmente
questo aspetto non è più considerato una caratteristica tipica delle demenze vascolari:
alcuni infarti possono infatti decorrere del tutto asintomatici dal punto di vista clinico
ed inoltre piccole lesioni possono produrre deficit i cui effetti si potenziano
reciprocamente.
Da un punto di vista neuropsicologico non
esiste un profilo caratteristico delle demenze vascolari ed è spesso impossibile
distinguerle dall'AD sulla sola base della valutazione psicometrica. Tuttavia, in ragione
della frequente localizzazione sottocorticale delle lesioni, sono riscontrabili
caratteristiche cognitive e comportamentali tipicamente sottocorticali, quali
rallentamento dei processi di ideazione, modificazioni della personalità (inerzia
intellettiva, apatia, depressione o irritabilità o comunque umore inappropriato al
contesto), nonchè sintomi tipici di lesione delle connessioni frontali, quali difficoltà
sia nel manipolare conoscenze acquisite sia nell'elaborare nuove informazioni.
Analogamente, sono riscontrabili segni e sintomi riconducibili al quadro della paralisi
pseudobulbare: lo stato lacunare in particolare presenta come correlato clinico un quadro
di sindrome pseudobulbare.
La Tabella 1 riassume le principali
categorie di VD con la corrispondente presentazione clinica.
Tabella 1. Classificazione delle Demenze Vascolari.
| CATEGORIE |
PRESENTAZIONE
CLINICA |
| Infarti lacunari |
Demenza progressiva, deficit
focali, o sintomi tipo Frontal Lobe Dementia |
| Singolo infarto in territorio
vitale |
Rapida comparsa di afasia,
agnosia, amnesia anterograda, sindrome frontale |
| Infarti multipli |
Deficit motori e cognitivi con
tipica
progressione "a scalino" |
| Demenza mista (AD-VD) |
Demenza progressiva con storia
recente o concomitate di stroke |
| Infarti a carico della sostanza
bianca |
Demenza, afasia, agitazione,
segni cortico-spinali/bulbari bilaterali |
Una menzione a parte merita
la Malattia di Binswanger, dal nome del neurologo berlinese che nel 1894 descrisse un
quadro anatomo-patologico caratterizzato dalla presenza di grave atrofia della sostanza
bianca sottocorticale, in assenza di un interessamento corticale e da lui pertanto
denominato "encefalite sottocorticale cronica progressiva".
La malattia si manifesta tra i 50 e 65 anni
ed ha un decorso progressivamente ingravescente, con una durata tra 3 e 10 anni; in 1/3
circa dei casi l'esordio può essere acuto o subacuto o comunque facilmente databile. Le
alterazioni anatomo-patologiche sono costituite da distruzione mielinica nella sostanza
bianca periventricolare, spesso più evidente in regione temporale ed occipitale, e da una
marcata ialinosi ed ipertrofia della parete delle arterie perforanti. In oltre il 90% dei
casi sono presenti lacune, in particolare nei gangli della base, mentre il mantello
corticale è solitamente indenne.
La sintomatologia clinica è caratterizzata
da persistente ipertensione arteriosa, disturbi della serie extrapiramidale, paralisi
pseudobulbare, incontinenza urinaria. I disturbi motori sono generalmente più precoci dei
disturbi cognitivi; anche in questo caso la sintomatologia cognitiva e comportamentale
presenta le caratteristiche della demenza sottocorticale. Clinicamente, la malattia di
Binswanger è pertanto indistinguibile da uno stato lacunare. D'altra parte, il riscontro,
come già segnalato in precedenza, di alterazioni della sostanza bianca in altre
condizioni e addirittura in soggetti asintomatici ha posto in dubbio la specificità della
malattia di Binswanger come entità nosografica e taluni autori preferiscono pertanto
ascrivere la malattia di Binswanger nel più ampio e generale capitolo delle encefalopatie
vascolari.
Diagnosi
La percentuale di precisione fra
classificazione clinica e conferma anatomo-patologica è molto inferiore rispetto all'AD.
I criteri DSM prevedono:
A) presenza di demenza secondo i criteri
generali per la diagnosi di demenza;
B) presenza di deterioramento non
uniformemente progressivo, con distribuzione del deficit "a scacchiera" (cioè
con interessamento di certe funzioni ma non di altre) all'inizio del decorso;
C) rilievo di segni e sintomi neurologici
focali;
D) dimostrazione, fondata sull'anamnesi,
sull'esame clinico o sugli esami di laboratorio, di una vasculopatia cerebrale,
eziologicamente correlata al disturbo.
Tali criteri risultano tuttavia spesso
difficili da utilizzare e, in particolare per quanto riguarda il criterio D, non sempre
facilmente interpretabile.
La tabella 2 riassume la caratteristiche
più suggestive per VD.
Tabella 2.
Anamnesi |
Insorgenza legata ad un evento
ischemico (STROKE) |
| Aggravamento in seguito ad un
evento acuto |
| Esordio improvviso |
Esame
neurologico |
Segni post-ischemici: emiparesi,
emianopsia |
Imaging |
Rilievo di infarti singoli o
multipli sovratentoriali |
Per migliorare la
sensibilità e specificità della diagnosi clinica, sono stati recentemente proposti altri
criteri dagli State of California Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers
(Chui et al. 1992) e dal NINDS-AIREN (Roman et al. 1993) (Tabella 3). I primi sono
limitati alla demenza vascolare ischemica, mentre i secondi comprendono tutti i casi di
demenza associata a lesioni cerebrali ischemiche, emorragiche ed ipossico-ischemiche.
Entrambi i criteri sono suddivisi per livelli di certezza diagnostica (demenza possibile,
probabile, certa); quest'ultimo livello presuppone la conferma autoptica.
Dai criteri del NINDS vengono in
particolare sottolineati i seguenti aspetti: l'eterogeneità della demenza vascolare dal
punto di vista eziopatogenetico; la variabilità del decorso clinico, che può presentare
anche periodi di stabilità o addirittura di regressione dei sintomi; la specificità di
alcuni rilievi clinici, quali comparsa precoce di disturbi dell'andatura ed incontinenza
urinaria; l'importanza delle indagini neuroradiologiche per la diagnosi; la necessità di
stabilire un legame temporale fra evento vascolare e comparsa di demenza ed infine il
valore della valutazione neuropsicologica per documentare la presenza di una
compromissione in più aree cognitive.
Tabella 3.
DIAGNOSI DI DEMENZA
VASCOLARE
- Criteri degli State of California Alzheimer's Disease
Diagnostic and Treatment Centers
- evidenza di 2 o più stroke ischemici
dall'anamnesi, dai segni neurologici e/o dagli studi di imaging (TC o RM pesata in T1)
- insorgenza di un singolo stroke, di cui
viene documentata con certezza la relazione temporale con la comparsa di demenza
- evidenza alla TC o alla RM (T1 pesata) di
almeno 1 infarto al di fuori del cervelletto.
- Demenza vascolare probabile:
declino cognitivo coinvolgente tre aree funzionali compresa la memoria; evidenza clinica
(segni neurologici focali) e neuroradiologica di malattia cerebrovascolare; manifestazione
della demenza entro 3 mesi o in coincidenza di un evento ischemico (stroke).
- Demenza vascolare possibile:
quadro dementigeno in assenza di evidenza neuroradiologica di eventi ischemici o in
assenza di una chiara relazione causale fra demenza e stroke.
- Demenza vascolare certa: evidenza
clinica di demenza vascolare probabile, associata ad evidenza istopatologica di lesione
ischemica: stroke multipli di grossi vasi o singolo infarto in sede strategica (giro
angolare, talamo, tronco encefalo, territori irrorati dalle arterie cerebrali anteriori e
posteriori), lacune della sostanza bianca e dei gangli della base, lesioni talamiche
bilaterali, ampie lesioni della sostanza bianca periventricolare (osservate alla RM in T1
interessanti almeno 1/4 della sostanza bianca totale) e/o eventuale associazione di queste
lesioni in assenza di altri markers istologici di demenza (placche amiloidi, grovigli
neurofibrillari, corpi di Pick, etc.).
- Demenza di Alzheimer con malattia
carebrovascolare: pazienti con AD possibile con evidenza radiologica di infarto, o con
storia clinica di stroke. |
Le indagini
neuroradiologiche si confermano uno degli elementi fondamentali per la diagnosi di demenza
vascolare; l'assenza di lesioni cerebro-vascolari alla TC o alla RM esclude infatti la
diagnosi di demenza vascolare e costituisce l'elemento più importante per distinguerla
dall'AD. Naturalmente i dati morfologici devono essere correlati con le evidenze cliniche.
A causa della necessità di stabilire un preciso limite temporale (3 mesi secondo i
criteri NINDS) fra evento vascolare e comparsa di demenza, dai criteri NINDS non viene
più accettata la definizione di "demenza mista" per quei pazienti con evidenza
clinica e radiologica di AD, ma con riscontro alla TC o alla RMN di infarti dei grossi
vasi, che tuttavia non presentano un chiaro nesso temporale con i sintomi clinici. In
questi casi si preferisce parlare di AD con lesioni ischemiche; d’altra parte (e
questa è una delle principali critiche), proprio la definizione di un preciso limite
temporale non tiene conto di quei casi in cui, come già accennato in precedenza, le
lesioni vascolari decorrono asintomatiche. Al momento quindi non sono disponibili criteri
di valutazione standardizzati per le VD ed il metodo migliore per caratterizzarle è
ancora quello deduttivo: partendo dai rilievi strumentali (imaging) si cerca di
interpretare la sintomatologia in base al numero, al volume ed alla distribuzione
dell’area o delle aree infartuate. Molti Autori però sottolineano il fatto che di
fronte ad un paziente con sospetta demenza vascolare non si riesca alla fine a dirimere il
dubbio nei confronti dell’AD.
Decorso, prognosi e trattamento
Il decorso è generalmente progressivo,
sebbene in alcuni casi si possa assistere a periodi di stabilità o addirittura di
regressione della sintomatologia. Il declino cognitivo è comunque severo come nell'AD. La
sopravvivenza media sembra aggirarsi intorno ai 7 anni. Gli stessi principi di trattamento
che vengono applicati nella prevenzione secondaria dell'aterosclerosi, in particolare un
buon controllo dell'ipertensione arteriosa e l'astensione dal fumo, possono venire usati
nel tentativo di migliorare il decorso clinico. Non esistono tuttavia al proposito dati
sicuri ricavabili da più studi clinici controllati.
Bibliografia essenziale
Chui, H.C., et al, Neurology, 1992. 42: p.
473-480.
Roman, G., et al., Neurology, 1993. 43: p.
250-260.
Caplan LR.. Neurology 1995; 45:626-633.
Chodosh EH, et al. Neurology 1988;
38:1674-1679.
Drachman DA. Neurology 1993; 43:243-245.
Fazekas F, et al. Neurology 1993;
43:1683-1689.
Liu CK, et al. Neurology 1992; 42:138-143.
Lopez OL, et al. Neurology 1994;
44:1240-1245.
Roman GC, et al. Neurology 1993; 43:
250-260.
Tatemichi TK, et al. Neurology 1992;
42:1185-1193.
Wolfe N, et al., Arch Neurol 1990;
47:129-132..
Tatemichi TK, et al. Neurology 1994;
44:1885-1891.
Erkinjuntti, T., et al., J Neurol Neurosurg
Psychiatr, 1988. 51: p. 1037-1044.
Loeb, C. and C. Gandolfo, Stroke, 1983. 14:
p. 399-401.
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