GENERALITA' SULLE DEMENZE SECONDARIE
Dr. Alfredo Costa
Dipartimento di Scienze Neurologiche, Università di Pavia, Istituto Neurologico C.
Mondino
Nell'ambito delle demenze secondarie
rientrano quelle condizioni patologiche in cui l' alterazione più o meno importante delle
funzioni cognitive rappresenta solo una delle manifestazioni del quadro clinico
("demenza sintomo"). A differenza delle forme degenerative, in queste forme sono
identificabili fattori causali ben precisi (Tab. 1); si tratta comunque di un capitolo
estremamente eterogeneo dal punto di vista eziopatogenetico. Le diverse forme di demenza
secondaria, qui brevemente descitte, verranno trattate in dettaglio in questo Corso.
Le demenze vascolari costituiscono
dal punto di vista epidemiologico il gruppo più rappresentativo, dal momento che, assieme
alla malattia di Alzheimer (AD), esse rendono conto di circa il 90% di tutte le forme di
demenza. Questo gruppo nosografico ha come base fisiopatologica un danno cerebrale su base
vascolare. L’utilizzo delle tecniche di neuroimmagine è divenuto di fondamentale
importanza nel diagnosticare queste forme di demenza, in considerazione del fatto che non
tutti gli esiti di alterata vascolarizzazione cerebrale sono clinicamente evidenti.
Un altro gruppo di demenze comprende forme
che compaiono, con maggiore frequenza rispetto a quanto avviene nella popolazione
generale, in corso di malattie degenerative del SNC, come la malattia di Parkinson,
la corea di Huntington, la paralisi sopranucleare progressiva. In questi casi i disturbi
cognitivi, che presentano spesso caratteristiche peculiari, sono una manifestazione
importante sotto l’aspetto prognostico.
Un terzo raggruppamento è costituito dalle
demenze endocrine e metaboliche, causate da encefalopatie secondarie a disfunzioni
di questi sistemi o ad insufficienza cronica d'organo (renale, cardiaca, polmonare,
epatica). Esse presentano caratteristiche comuni, costituite da disturbi dell'attenzione e
della vigilanza, inerzia, apatia, rallentamento psicomotorio ed ideativo. In taluni casi
si possono avere manifestazioni psichiatriche (delirio, allucinazioni, depressione,
cambiamenti di personalità), nonchè segni e sintomi neurologici (convulsioni, atassia,
disartria, parestesie, cefalea). Particolare attenzione meritano le forme secondarie ad
ipotiroidismo, in quanto frequenti nell'anziano e spesso misconosciute. In tutte queste
forme, il disturbo cognitivo può non essere completamente reversibile se il trattamento
non viene instaurato precocemente. Di notevole interesse per i rapporti con lo stress e
l’attività riproduttiva sono attualmente le forme di demenza endocrina legate ad una
eccessiva attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene (con ipercortisolismo)
e ad una ridotta o assente attività dell’asse ipotalamo-ipofiso-ovarico (con
ipoestrogenismo), come nella fase post-menopausale.
Nell'ambito delle demenze carenziali,
se la sindrome di Wernicke-Korsakoff ha una sua chiara collocazione nosografica, non
altrettanto si può dire della demenza associata ad alcolismo ("demenza
alcolica"), della quale da alcuni autori viene addirittura negata la specificità,
data l'assenza di una caratterizzazione anatomo-patologica. L’interpretazione può
poi risultare ulteriormente complicata dalla frequente presenza di encefalopatia da
insufficienza epatica. La carenza di folati, ed in particolare quella di vitamina B12,
oltre che manifestazioni neurologiche, può dare alterazioni cognitive anche importanti.
In taluni casi, i disturbi delle funzioni superiori possono comparire anche in assenza di
altri segni neurologici o di anemia.
Nel gruppo delle demenze da agenti
tossici sono annoverate quelle da piombo, l'arsenico, il manganese e l'alluminio.
Quest’ultimo è considerato l'agente eziologico della demenza da dialisi, oggi meno
frequente, caratterizzata oltre che dal declino intellettivo, da disartria, mioclonie e
convulsioni. Altre sostanze di uso industriale, tra cui pesticidi e solventi, possono
causare una compromissione intellettiva talora irreversibile.
Le demenze da farmaci sono forme di
deterioramento cognitivo legate all’uso eccessivo o incongruo di numerosi agenti
farmacologici (benzodiazepine, anticolinergici, cortisonici, antistaminici, L-dopa ed
agonisti, diuretici, antiipertensivi) in grado di alterare in particolare l'attenzione, lo
stato di vigilanza ed in alcuni casi la memoria. Un cenno a parte meritano i barbiturici,
sia perchè il loro impiego è frequentemente protratto nel tempo, sia perchè il loro
meccanismo d'azione sembra interferire con la soglia di eccitabilità di alcune
popolazioni sinaptiche. Particolare attenzione va infine rivolta alle associazioni
farmacologiche, spesso incontrollate, sempre più frequentemente riscontrate negli
anziani.
Le demenze secondarie a neoplasie
cerebrali sono quelle forme causate da processi espansivi endocranici, benigni o
maligni, primitivi o secondari. Alcuni sintomi sono direttamente connessi alla
localizzazione del tumore, mentre altri, come i disturbi dell'attenzione, possono
riconoscere come causa l'edema cerebrale o la presenza di idrocefalo. In generale, i
tumori a lento accrescimento pongono più facilmente problemi diagnostici differenziali
con un processo dementigeno su base degenerativa. Va sottolineato come i progressi della
neuroradiologia abbiano permesso una diagnosi più precoce dei tumori cerebrali, prima che
questi raggiungano dimensioni tali da mimare un quadro di diffuso deterioramento
cognitivo. Nell'ambito delle demenze di questo gruppo vanno annoverate anche quelle di
natura paraneoplastica, come ad esempio la cosiddetta encefalite limbica (con
compromissione della memoria e da manifestazioni comportamentali), osservata più
frequentemente in associazione con carcinomi del polmone ed occasionalmente anche della
mammella.
La demenza da idrocefalo normoteso
fa parte di un quadro clinico caratterizzato da disturbi della marcia (che rappresentano
il segno più costante e precoce) e incontinenza sfinterica (più tardiva e talora
incostante). Il deterioramento cognitivo non è particolarmente precoce, nè grave; esso
ha lenta evoluzione, è spesso di tipo fluttuante, e presenta alcuni tratti tipici della
sindrome frontale: il paziente appare rallentato, privo di iniziativa, e fallisce nelle
prove attentive e contro il tempo. L'etiologia è varia: una pregressa meningopatia o
un’ emorragia subaracnoidea; tuttavia più del 30% dei soggetti presenta un'anamnesi
muta (idrocefalo idiopatico). Anche in questo caso, l’utilizzo delle neuroimmagini
(ed in particolare della cisternografia isotopica, che dimostra il reflusso del tracciante
immesso nello spazio subaracnoideo lombare dai ventricoli laterali) consente una diagnosi
precoce. Con la derivazione liquorale, che va riservata ai casi certi, si ottiene un buon
successo nelle forme meno inveterate e con minor ampliamento ventricolare.
Le demenze da traumi cranici sono
forme di deterioramento cognitivo diffuso che fanno seguito ad eventi traumatici chiusi di
entità severa; esse sono generalmente associate alla presenza di uno stato di coma
iniziale. Oltre alle possibili lesioni focali (ematoma intracerebrale ed epidurale,
emorragia subaracnoidea o intraventricolare, ipossia), il meccanismo di danno più comune
è generalmente rappresentato da un movimento di tipo rotazionale, conseguente alle forze
di accelerazione-decelerazione. Si verifica una compromissione assonale diffusa, con
lesioni multiple, profonde, spesso microscopiche, determinate dallo strappamento delle
fibre nervose e dalla disconnessione funzionale fra superficie corticale e sostanza bianca
sottocorticale. Questo rende ragione delle prevalenti caratteristiche sottocorticali della
demenza post-traumatica. Di particolare interesse è il quadro di decadimento demenziale
conseguente a traumi chiusi ripetuti, ad eziologia generalmente sportiva, come nella
cosiddetta demenza pugilistica o "punch-drunk syndrome". Il deterioramento si
accompagna a segni di tipo extrapiramidale e la sintomatologia può esordire anche dopo
anni dalla cessazione dell'attività sportiva.
. Le demenze infettive sono invece
quelle forme secondarie all’azione di batteri, virus o altri agenti patogeni in grado
di causare un danno al Sistema Nervoso Centrale. Il grado di reversibilità del danno è
strettamente correlato alla rapidità della diagnosi e alla tempestività
dell’opportuno trattamento. Ad esempio, il Complesso AIDS-Dementia, direttamente
correlato all’infezione da HIV del SNC, rappresenta un disordine subacuto, più
frequentemente cronico progressivo, caratterizzato da una compromissione cognitiva,
motoria, comportamentale, nettamente distinto dalla patologia opportunistica o dalle
sindromi cerebrali osservabili in altre condizioni di immunodepressione e soppressione. La
malattia di Creutzfeldt-Jakob rappresenta un’altra classica forma di demenza
infettiva. Essa fa parte, insieme all'encefalopatia della popolazione Fore (Kuru) ed alla
malattia di Gerstman-Straussler-Scheinker (a trasmissione autosomica dominante) delle
cosidette infezioni del S.N.C. da prioni, agenti infettanti privi di acido nucleico e
resistenti ad agenti chimici o fisici. La forma si manifesta come una demenza progressiva,
che si accompagna precocemente a sintomi extrapiramidali, atassia, mioclonie. La rapida
progressione della demenza consente la diagnosi differenziale con l'AD e le altre demenze
degenerative. Caratteristici sono i reperti strumentali (complessi periodici all'EEG) e
bioptici (degenerazione spongiosa encefalica).
Vanno infine ricordati i disturbi cognitivi
che possono comparire nel corso di malattie psichiatriche, depressione dell’umore in
particolare. Per questi casi è stato coniato il termine di pseudodemenze. Una
sindrome pseudodemenziale sarebbe presente in circa il 15% dei pazienti affetti da
depressione della terza età. Ne conseguono problemi di diagnosi differenziale con l’
AD (l'entità nosografica da cui va differenziata ogni manifestazione di decadimento
cognitivo nell'anziano), a maggior ragione se si considera che i pazienti con AD negli
stadi iniziali presentano spesso, unitamente ai deficit cognitivi, una sintomatologia di
tipo depressivo. Caratteristiche principali della pseudodemenza sarebbero l'età
generalmente avanzata, un esordio abbastanza rapido (talora in concomitanza con eventi di
grande significato emotivo), una sintomatologia variabile e fluttuante, la consapevolezza
dei propri disturbi, un’ anamnesi familiare spesso positiva per precedenti depressivi
ed infine l’ assenza di "episodi demenziali" eclatanti.
Disturbi cognitivi possono comparire anche in corso di
psicosi. In questo caso è verosimile che il decadimento sia imputabile soprattutto ad una
compromissione delle funzioni di controllo (attenzione e motivazione).
Va infine sottolineato come il concetto di
secondarietà della forma demenziale non coincida necessariamente con quello di
reversibilità, anche nei casi di diagnosi precoce e immediato trattamento. Si stima
infatti (1) che i casi di demenza reversibile rappresentino una percentuale che varia
dall’1% al 10% della totalità della popolazione affetta da demenza.
Tabella 1. Classificazione delle demenze
secondarie.
DEMENZE SECONDARIE
| DEMENZE
VASCOLARI Demenza da infarti multipli
Stato lacunare
Watershed infarctions
Malattia di Binswanger
Aneurismi intracranici:
- malformazioni A-V
- emorragia subaracnoidea
Malattie infiammatorie e collagenopatie
Disordini ematologici
Angiopatia amiloide ereditaria
Ipossia ed anossia
DEMENZE IN MALATTIE DEGENERATIVE DEL SNC
Malattia di Parkinson
Corea di Huntington
Paralisi sopranucleare progressiva
Epilessia mioclonica progressiva
Degenerazione spino-cerebellare
Complesso Parkinsonismo-demenza di Guam
Malattia di Hallervorden-Spatz
DEMENZE DA AGENTI TOSSICI
Metalli pesanti
Composti organici
Monossido di carbonio
Farmaci
DEMENZE INFETTIVE
Ascessi cerebrali
Complesso AIDS-Dementia
Meningiti croniche
Encefaliti
Leucoencefalite multifocale progressiva
Malattia di Creutzfeldt-Jakob
Kuru
Sifilide cerebrale
Sclerosi multipla
Malattia di Whipple |
DEMENZE
ENDOCRINE E METABOLICHE Mixedema
Ipertiroidismo
Disordini delle ghiandole paratiroidi
Sindrome di Cushing
Malattia di Addison
Ipopituitarismo
Ipoglicemia cronica
Morbo di Wilson
Encefalopatia epatica
Insufficienza renale cronica
Demenza da dialisi
Leucodistrofia metacromatica
DEMENZE DA MALATTIE CARENZIALI
Sindrome di Wernicke-Korsakoff
Demenza alcoolica
Pellagra
Deficienza di vitamina B12 e folati
DEMENZE DA TRAUMI
Traumi cranici aperti e chiusi
Traumatismi cranici dei pugili
Ematoma subdurale
PSEUDODEMENZE
Depressione
Psicosi
DEMENZE DA NEOPLASIE CEREBRALI
DEMENZA DA IDROCEFALO NORMOTESO |
Bibliografia essenziale
- Weyingh M.D., Bossuyt P.M.M., van Crevel H.: Reversible
dementia: more than 10% or less than 1%? A quantitative review. J. Neurol., 1995;
242:466-471.
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