TERAPIA DELLA CEFALEA A GRAPPOLO E DELLA EMICRANIA
CRONICA PAROSSISTICA
Alfredo Costa, Ennio Pucci
Centro Cefalee,
Dipartimento di Scienze Neurologiche, Università di Pavia, Istituto Neurologico C.
Mondino.
Il trattamento della cefalea a grappolo
(CH) può essere distinto in un trattamento di attacco o sintomatico e un trattamento
preventivo o profilattico. Vi sono poi da tenere in considerazione alcuni trattamenti di
tipo invasivo, e semplici provvedimenti di igiene preventiva.
TERAPIA SINTOMATICA
Ai fini del trattamento dell'attacco va
ricordato che le crisi sono ad insorgenza improvvisa e di breve durata, ed è pertanto
essenziale disporre di sostanze che danno un sollievo immediato. Gli agenti più efficaci
sono l’ ossigeno (per via inalatoria) ed il sumatriptan (per via sottocutanea).
La dose consigliata per l’inalazione
di ossigeno è 7 litri/minuto per 10-15 minuti all’inizio della crisi. Il
60%-70% circa dei pazienti risponde positivamente, con una risoluzione della crisi
nell'arco di 5-10 minuti. L’effetto dell’ossigeno è legato alle sue proprietà
vasocostrittive a livello cerebrale.
Con il sumatriptan (6 mg) il
sollievo è assai rapido, di solito entro 5-8 minuti. L’uso ripetuto a lungo termine
è generalmente ben tollerato. Gli effetti collaterali non aumentano nei pazienti che ne
fanno un uso frequente, e fenomeni di tachifilassi non sono stati finora descritti. Per
tali motivi, il sumatriptan per via sottocutanea viene considerato il farmaco di prima
scelta nel trattamento dell'attacco di CH. Il suo uso è controindicato nei pazienti con
cardiopatia ischemica o ipertensione incontrollata.
La diidroergotamina, nella forma
iniettabile, è efficace nella CH: per via endovenosa l'effetto compare in meno di 10
minuti, mentre per via intramuscolare è ritardato. La diidroergotamina può essere utile
anche per via intranasale.
L’ergotamina, per via orale o
rettale, è generalmente meno efficace a causa della sua azione ritardata.
E’ stato riportato che la lidocaina
(in gocce o come spray nasale) è efficace nel trattamento degli attacchi di
CH. Può essere usato un inalatore nasale e la dose (1 ml di lidocaina al 4%) può essere
ripetuta dopo 15 minuti. L'efficacia del farmaco sembra essere legata all’azione
anestetica locale sulla mucosa nasale, e quindi sui circuiti nocicettivi che collegano
quest'ultima al ganglio sfenopalatino e al sistema trigeminale. Non tutti sono
d’accordo nel considerare la lidocaina un farmaco molto affidabile. Analoga
efficacia, ma ancor minore affidabilità, presenta la somministrazione intranasale di cocaina
(da utilizzarsi solo in ben precise condizioni e sotto stretto controllo medico).
Analgesici tipo FANS o di altra
natura non sono di dimostrata efficacia negli attacchi di CH.
TERAPIA DI
PROFILASSI
La terapia di profilassi è il cardine del
trattamento della CH. I farmaci sono usati limitatamente al periodo attivo di
malattia (grappolo) nei pazienti con la forma episodica e in modo continuativo in quelli
con la forma cronica. Gli agenti più efficaci sono il verapamil, il carbonato di litio, i
corticosteroidi, la metisergide, il valproato, e l'ergotamina. I beta-bloccanti e gli
antidepressivi triciclici, efficaci nel caso dell'emicrania, non sono utilizzabili nella
cefalea a grappolo.
I principi da osservare nel trattamento
sono i seguenti: 1) iniziare immediatamente il trattamento all'esordio del grappolo; 2)
proseguire l'assunzione del farmaco finché il paziente sia libero da cefalea da almeno 2
settimane; 3) ridurre quindi gradualmente le dosi assunte, evitando brusche sospensioni;
4) reintrodurre la terapia all’inizio del successivo periodo attivo di malattia.
E' inoltre necessario illustrare al
paziente gli effetti collaterali dei farmaci. Durante la terapia preventiva, per il
trattamento delle crisi superstiti possono essere utilizzati ossigeno e/o sumatriptan.
La scelta di un particolare farmaco di
profilassi deve tenere conto dei seguenti fattori: 1) precedente risposta ai farmaci
profilattici; 2) reazioni, avverse o effetti collaterali; 3) controindicazioni
all’uso di particolari farmaci; 4) tipo di cefalea a grappolo (episodica o cronica);
5) età del paziente; 6) frequenza degli attacchi; 7) pattern temporale degli attacchi
(notturni piuttosto che diurni); 8) durata usuale del grappolo.
In alcuni pazienti per un controllo
adeguato delle crisi possono essere necessarie associazioni di due o più farmaci.
Il verapamil (da 360 a 480 mg/die
suddivisi in più dosi) è il farmaco profilattico di scelta sia per la forma episodica
che per quella cronica della cefalea a grappolo. Stipsi e ritenzione idrica sono gli
effetti collaterali più comuni. Il verapamil può essere associato all’ergotamina
con notevole efficacia.
La metisergide è utile soprattutto
nei pazienti giovani, mentre in pazienti anziani con potenziali problemi di natura
aterosclerotica va usata con cautela. I numerosi effetti collaterali includono crampi e
dolori muscolari, ritenzione idrica e fibrosi (retroperitoneale, pleurale, polmonare e
valvolare cardiaca). Poiché la durata del grappolo della cefalea episodica è
approssimativamente di 3-4 mesi, l’uso di metisergide è accettabile solo per tale
periodo di tempo. Nella forma cronica, il farmaco va sospeso per almeno 2 mesi ogni 6
mesi. E' consigliabile eseguire periodicamente una radiografia del torace ed un
ecocardiogramma.
Il carbonato di litio è usato
principalmente nella terapia profilattica della cefalea a grappolo cronica, ma è anche
efficace nel trattamento delle forme episodiche. I meccanismi dell’azione del litio
non sono ancora del tutto noti. Il litio stabilizza e incrementa la neurotrasmissione
serotoninergica nel sistema nervoso centrale. La dose efficace varia da 600 a 900 mg/die
ripartiti in 2-3 somministrazioni. I livelli di litio devono essere controllati nella
prima settimana e, in seguito, periodicamente. Il livello serico richiesto per la risposta
terapeutica varia solitamente da 0.4 a 0.8 mEq/L, valore inferiore a quello consigliato in
caso di psicosi maniaco-depressiva. I pazienti che rispondono al litio mostrano un
miglioramento già nella prima settimana di trattamento; i pazienti con CH cronica
rispondono meglio di quelli con la forma episodica. In circa il 20% dei pazienti con CH
cronica in trattamento con litio la forma clinica può trasformarsi episodica. Comunque,
col passare dei mesi, l’efficacia del litio tende a diminuire ed alcuni pazienti
possono diventare resistenti al farmaco. Il litio sembra non prevenire la cefalea a
grappolo indotta dall’alcool. Gli effetti collaterali del litio sono importanti e
l’uso del farmaco deve essere cautamente monitorato. Se vengono raggiunti livelli
tossici possono manifestarsi effetti neurotossici quali tremore, letargia, impaccio nella
parola, annebbiamento visivo, confusione, nistagmo, atassia. Durante il trattamento è da
evitare l'uso di diuretici poiché la deplezione di sodio aumenta i livelli di litio e la
sua neurotossicità. Gli effetti a lungo termine quali ipotiroidismo e complicazioni
renali devono essere monitorizzati in pazienti con cefalea a grappolo cronica che usano il
litio per lunghi periodi di tempo. La leucocitosi neutrofila è una comune reazione al
litio ed è spesso confusa con un’infezione subclinica.
I corticosteroidi, in particolare il
prednisone, sono farmaci molto utili nel trattamento della cefalea a grappolo episodica
per un uso a breve termine (da 2 a 3 settimane a dosi scalari). Il farmaco di solito aiuta
a interrompere il grappolo specialmente in pazienti resistenti all'ergotamina e al
verapamil. I corticosteroidi sono utili nella cefalea a grappolo cronica; comunque, quando
la dose viene gradualmente ridotta, la cefalea tende a ricomparire. Il meccanismo
d’azione degli steroidi nella cefalea a grappolo no è noto. La soppressione della
reazione infiammatoria, probabilmente nell’area del seno cavernoso (vasculite venosa)
è una possibile spiegazione dell'efficacia di questi farmaci. E’ anche possibile che
i corticosteroidi esercitino un qualche controllo sulla trasmissione serotoninergica a
livello del sistema nervoso centrale. Gli effetti collaterali degli steroidi ne vietano
l’uso prolungato.
Il valproato di sodio (da 600 mg a
2000 mg al giorni ripartito in più dosi) è un farmaco che ha una certa efficacia nel
ridurre la frequenza degli attacchi di cefalea a grappolo. Letargia, tremore, aumento
ponderale e perdita di capelli sono alcuni degli effetti collaterali più comuni del
trattamento, che è di solito ben tollerato. Il livello di valproato deve essere mantenuto
nel range di efficacia, e sono essenziali valutazioni periodiche dell’emocromo e
degli enzimi epatici.
E’ stato dimostrato che il trattamento
con l’applicazione topica di capsacina può desensibilizzare i neuroni
sensitivi mediante la deplezione dei terminali nervosi di sostanza P ed altri peptidi. In
uno studio in doppio ceco utilizzando capsacina intranasale (crema al 0.025% applicata
mediante applicatore con la punta in cotone, mezzo pollice al disopra della narice,
ipsilaterale al lato della cefalea, due volte al giorno per 7 giorni) i pazienti che
avevano ricevuto il farmaco attivo avevano attacchi significativamente meno frequenti e
meno severi. E' da evitare l'applicazione oculare di capsacina. Un effetto collaterale
spiacevole della terapia è la una sensazione di bruciore locale della mucosa nasale. Si
ritiene che siano necessari ulteriori studi prima che questa terapia venga introdotta di
routine.
L’ergotamina tartrato (1 mg due
volte al giorno) si è rivelata utile anche a scopo preventivo. Non ci sono prove che
l’ergotamina provochi fenomeni di "rimbalzo" nella CH, a differenza di ciò
che si osserva nell’emicrania. L’ergotamina è particolarmente utile nel
controllare gli attacchi notturni se assunta al dormire; il farmaco è controindicato in
pazienti con cardiopatie e vasculopatie periferiche.
ALTRI TRATTAMENTI
Blocchi nervosi: l'infiltrazione di
metilprednisone (120 mg) e lidocaina a livello del nervo grande occipitale ipsilaterale al
lato dell’attacco ha prodotto remissioni sintomatologiche della durata da 5 a 73
giorni. Questo tipo di trattamento ha effetti comunque temporanei che possono essere
dovuti ad una riduzione delle afferenze al sistema vascolare trigeminale tramite C2 e il
tratto spinale e il nucleo del quinto nervo. Il blocco del ganglio sfenopalatino con
cocaina o lidocaina è una metodica utile solo temporaneamente (efficace per pochi
giorni), in quanto il tasso di recidive è elevato.
Tecniche chirurgiche:
Approssimativamente il 10% dei pazienti con cefalea a grappolo o non risponde alla terapia
profilattica o ha importanti controindicazioni all’uso dei farmaci profilattici
efficaci. Questi pazienti sono candidati all’intervento chirurgico. Le indicazioni al
trattamento chirurgico sono: 1) cefalea strettamente unilaterale, 2) resistenza totale
alla terapia farmacologica o importanti controindicazioni all’utilizzo di una terapia
medica efficace e (3) un profilo di personalità stabile senza il potenziale sviluppo di
dipendenza. La tecnica di scelta è la termocoagulazione con radiofrequenza del ganglio
trigeminale. La tecnica è essenzialmente la stessa utilizzata nella nevralgia del
trigemino, ad eccezione del fatto che sia la prima che la seconda branca del nervo
trigemino vengono completamente anestetizzate. I risultati complessivi sono incoraggianti:
quasi il 75% dei pazienti diviene asintomatico anche se è possibile la presenza di
recidive a distanza di anni. Una ripetizione della procedura chirurgica viene considerata
in questi casi. Sequele importanti dell'intervento sono l’analgesia corneale (con
potenziali infezioni corneali) e l’anestesia dolorosa.
Provvedimenti di igiene preventiva . I
periodi di cefalea insorgono spontaneamente, e non è possibile influenzarne la comparsa;
invece, incidere sui comportamenti e sullo stile di vita può essere di grande utilità
sui singoli attacchi. Durante i periodi attivi, i fattori scatenanti che provocano
l’insorgenza della cefalea comprendono infatti l’ingestione di alcool e
l'assunzione di vasodilatatori come la nitroglicerina. Queste sostanze devono essere
evitate, soprattutto in corso di grappolo. Invece, altri fattori scatenanti
dell’emicrania, come il cioccolato e il formaggio fermentato, non hanno alcun ruolo
sulla CH.
TRATTAMENTO DELLA
EMICRANIA CRONICA PAROSSISTICA
Il trattamento dell'emicrania cronica
parossistica (CPH) prevede l'indometacina come farmaco elettivo per la profilassi
delle crisi. Vengono comunemente utilizzati dosaggi di 75 mg al dì, suddivisi in 3
somministrazioni. In assenza di risposta, la dose può essere aumentata a 150 mg/dì. Non
sono descritti fenomeni di tachifilassi, mentre alcuni pazienti necessitano di un
trattamento gastroprotettivo associato. La risposta all'indometacina è presente nella
quasi totalità dei casi, tanto da essere inclusa tra i criteri diagnostici dall'IHS. A
questo proposito, di recente è stato allestito un test clinico ("indotest")
basato sulla somministrazione del farmaco, che si è dimostrato utile nella diagnostica
differenziale della CPH. Questa forma di cefalea, tuttavia, può rispondere in rari casi
ad altri farmaci, come il verapamil ed il naproxene. Recentemente è stato segnalato che
il piroxicam-beta-ciclodestrina può avere una efficacia completa in alcuni casi di CPH.
Il sumatriptan, invece, è del tutto inefficace, forse per la troppo breve durata delle
manifestazioni dolorose.
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