MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELLA CEFALEA A GRAPPOLO E
DELL'EMICRANIA CRONICA PAROSSISTICA
Alfredo Costa
Centro Cefalee,
Dipartimento di Scienze Neurologiche, Università di Pavia, Istituto Neurologico C.
Mondino.
A distanza di decenni dalle descrizioni
più complete della cefalea a grappolo (CH), la fisiopatologia del disordine appare ancora
largamente sconosciuta, in particolare per quanto attiene alla CH "malattia".
Sono invece numerose le ipotesi che prendono in considerazione i meccanismi sottesi alla
comparsa delle singole manifestazioni dolorose (CH "periodo" e CH
attacco"). I quattro elementi che principalmente necessitano di spiegazione
sono il dolore, la vasodilatazione, i fenomeni autonomici associati e la periodicità.
Il dolore e la vasodilatazione sono
attualmente considerati come secondari all’attivazione del sistema
trigemino-vascolare, analogamente a quanto ipotizzato per l'emicrania. In effetti, diverse
tecniche, tra cui la termografia, il doppler transcranico, l' angiografia convenzionale, e
più recentemente l'angio-RM, hanno dimostrato in modo più o meno diretto l'esistenza di
una vasodilatazione dell’arteria oftalmica durante l’attacco di CH. E’
stato inoltre osservato che la vasodilatazione non rappresenta l’evento iniziale, ma
tipicmente segue l’insorgenza del dolore. Altri studi hanno messo in evidenza, oltre
alla vasodilatazione, la comparsa di fenomeni riconducibili all' infiammazione
neurogenica. Durante un attacco di CH, sia i livelli di peptide correlato al gene della
calcitonina (CGRP) che di polipeptide vasoattivo intestinale (VIP) risultano aumentati nel
sangue della vena giugulare esterna omolaterale. Questi dati confermano il coinvolgimento
del sistema trigemino-vascolare nel corso della fase dolorosa. D'altra parte, il
sumatriptan, farmaco in grado di bloccare l’infiammazione perivascolare neurogena, è
estremamente efficace sull'attacco.
Il coinvolgimento autonomico, così come la
sindrome di Horner e l’attivazione parasimpatica, trovano una loro spiegazione se
considerati in relazione alla componente dolorosa dell'attacco. Sembra abbastanza
convincente l'ipotesi che una lesione del seno cavernoso, forse una vasculite venosa, sia
il processo iniziale della CH. In questa sede le fibre nocicettive del V nervo cranico
sono in stretto contatto con quelle del simpatico e del parasimpatico; ciò può spiegare
la concomitante presenza di dolore e sintomi vegetativi. L’ipotesi trova conferma in
una serie di osservazioni: la flebografia orbitaria mostra anomalie durante i periodi
attivi di malattia; l’arteria oftalmica è significativamente dilatata durante un
attacco; i tumori pericarotidei, come gli adenomi ipofisari talora causano una cefalea
CH-like; infine, il trattamento con corticosteroidi risulta assai spesso efficace. Alcuni
autori ritengono inoltre che vi siano notevoli similarità tra la CH e la sindrome di
Tolosa-Hunt.
Benché una lesione del seno cavernoso
possa spiegare la maggior parte dei sintomi dell’attacco, la periodicità delle crisi
resta per molti versi oscura. Questo aspetto, uno dei più caratteristici della CH,
potrebbe indicare un disturbo dell’orologio biologico (o "segnapassi"), e
quindi dell'organizzazione temporale interna dell'individuo. Nell'ottica che considera la
CH come cronopatologia, vi sono numerose ed interessanti analogie tra questa forma e i
disordini periodici/ciclici dell'affettività (come il disturbo affettivo stagionale e la
psicosi maniaco-depressiva). Studi ormonali in pazienti con CH hanno evidenziato
alterazioni dei ritmi circadiani di secrezione della melatonina, del cortisolo, del
testosterone, della beta-endorfina, della beta-lipoproteina e della prolattina. Molti di
questi ritmi sembrano ritornare alla normalità durante i periodi di remissione. Il
pacemaker circadiano, che si ritiene localizzato nei nuclei soprachiamatici, ha inoltre
interconnessioni con i centri serotoninergici troncoencefalici e con i nuclei del
trigemino: un disordine nel meccanismo del pacemaker centrale può pertanto fungere da
trigger per l’attivazione del sistema trigemino-vascolare. L'alterazione del
pacemaker potrebbe essere legata a un deficit di perfusione ipotalamica da parte deli rami
ipofisari carotidei e delle vene che drenano il sangue verso il seno cavernoso, ma non vi
sono, al momento, prove convincenti a sostegno di questa ipotesi. Recentemente, la teoria
discronica ha ricevuto nuovi impulsi da una serie di studi da parte di May e coll. (1998);
gli autori hanno sottoposto ad un esame con tomografia ad emissione di positroni (PET)
alcuni pazienti con CH durante gli attacchi dolorosi, ed hanno osservato un'attivazione
dei neuroni del grigio ipotalamico omolaterale al dolore. Resta ancora da chiarire se
queste alterazioni possano riconoscere un’origine genetica: al momento, diversamente
dall’emicrania, il peso dei fattori genetici nel determinismo della CH è di gran
lunga minore di quello dei fattori ambientali.
In conclusione, se i meccanismi
fisiopatologici della CH sembrano essere simili a quelli dell'emicrania in relazione al
dolore, appaiono del tutto differenti le condizioni che determinano la periodica comparsa
delle manifestazioni cliniche.
I meccanismi fisiopatologici dell' emicrania
cronica parossistica (CPH) non sono noti. Il dolore è strettamente unilaterale ed è
localizzato nel territorio del nervo trigemino. Studi con la tonometria dinamica hanno
mostrato che nell'emicrania cronica parossistica vi è un incremento significativo,
correlato all'attacco, nell'ampiezza del polso di indentazione corneale, nel flusso
ematico oculare e nella pressione intraoculare. Questi dati probabilmente riflettono
l'esistenza di una vasodilatazione (che ha come conseguenza un aumento del volume
intraoculare), generata da un impulso neurogeno e/o mediata dal rilascio di neuropeptidi
vasoattivi. L'incremento della sudorazione e la riduzione della salivazione indicano una
stimolazione del sistema simpatico, mentre l'aumento della lacrimazione, la secrezione
nasale e la miosi potrebbero essere dovuti ad un'iperattività parasimpatica durante gli
attacchi. In alcuni pazienti sono stati osservati dei disturbi del ritmo o di conduzione
cardiaca, in particolare: bradicardia, blocco seno-atriale, emiblocco di branca, episodi
di fibrillazione atriale ed extrasistolia. Queste anomalie potrebbero essere dovute ad una
disfunzione nel controllo centrale del sistema nervoso vegetativo durante gli attacchi di
CPH, che colpisce sia il sistema simpatico che il parasimpatico. La repentina insorgenza
degli attacchi suggerisce una mediazione neurogena. E' presumibile che una lesione nella
regione pericarotidea, all’interno del seno carotideo, dove convergono fibre
trigeminali simpatiche e parasimpatiche, possa spiegare l'associazione del dolore con i
fenomeni vegetativi della CPH; resta invece da chiarire la natura parossistica degli
attacchi di cefalea. Il meccanismo per cui vi è una risposta completa
all’indometacina è ancora sconosciuto, ma il fenomeno sembra essere indipendente
dall’effetto dell’indometacina sulla sintesi delle prostaglandine, dal momento
che altri antiinfiammatori non steroidei hanno un effetto minimo o nullo sulla CPH.
Bibliografia essenziale
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