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AAN non raccomanda la chiusura di routine del forame ovale pervio per la prevenzione secondaria dell'ictus


L’American Academy of Neurology ( AAN ) non consiglia l'uso di routine della chiusura con catetere ( Starflex o AMPLATZER PFO Occluder ) del forame ovale pervio nei pazienti con storia di ictus ischemico criptogenetico.
La decisione trae origine dalle limitate evidenze di efficacia e dal potenziale presentarsi di gravi effetti avversi.

AMPLATZER PFO Occluder può essere impiegato in rare circostanze come in caso di ictus ricorrente nonostante un'adeguata terapia medica, e nessun altro meccanismo identificato.

Le nuove raccomandazioni hanno anche sostenuto l’uso dei farmaci antiaggreganti rispetto agli anticoagulanti a meno che i pazienti abbiano un'altra indicazione per l’impiego degli anticoagulanti.
Questo riflette l'incertezza che circonda il beneficio della terapia anticoagulante nell’ambito del forame ovale pervio.

Il forame ovale pervio interessa una persona su quattro complessivamente e fino alla metà dei pazienti con ictus criptogenetico.

Le precedenti raccomandazioni risalivano al 2004.

Gli Esperti hanno selezionato inizialmente 809 articoli; 5 sono stati considerati rilevanti: uno studio randomizzato, in aperto, multicentrico, ha riguardato il dispositivo STARFlex ( CLOSURE I ), due studi randomizzati e controllati AMPLATZER PFO Occluder ( PC Trial, RESPECT ), e due studi randomizzati Warfarin ( Coumadin ) versus Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ) nei pazienti con ictus criptogenetico.

La chiusura percutanea del forame ovale pervio con il dispositivo STARFlex non sembra prevenire l’ictus secondario, rispetto alla sola terapia medica ( piccola differenza stimata positiva del rischio di circa lo 0.1% ).

Al contrario, AMPLATZER PFO Occluder ha diminuito il rischio di ictus secondario di circa l’1.7%, ma ha aumentato il rischio di complicanze procedurali di oltre il 3%, e ha anche accresciuto il rischio di fibrillazione atriale di nuova insorgenza ( 1.6% ).

I dati di efficacia erano insufficienti per sostenere gli anticoagulanti rispetto alla terapia antiaggregante per la prevenzione dell'ictus ricorrente.
Rispetto alla terapia antipiastrinica, gli anticoagulanti sono risultati associati a un aumento del 2% del rischio di ictus ricorrente.
In assenza di un'altra indicazione alla terapia anticoagulante, i medici dovrebbero preferire i farmaci antipiastrinici, anziché la terapia anticoagulante, nei pazienti con ictus criptogenetico e forame ovale pervio.
In rare circostanze, per i pazienti con ictus criptogenetico e forame ovale pervio con ictus recidivante nonostante terapia antiaggregante, i medici possono prescrivere un farmaco anticoagulante. ( Xagena2016 9

Fonte: American Academy of Neurology, 2016

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